Chaque année, plus d'un demi-million de femmes meurent et d'innombrables autres souffrent d'incapacités temporaires ou à long terme, pour raisons pourtant évitables liées à la grossesse¹. Tout décès imputable à des causes liées à la grossesse - avortement non médicalisé, travail ou accouchement, jusqu'à 42 jours après la délivrance - constitue un décès maternel¹.  Cinq types de complications expliquent la majorité des décès maternels enregistrés dans le monde :

• Saignements graves (hémorragie) : 25 pour cent
• Infections : 15 pour cent 
• Avortement non médicalisé : 13 pour cent 
• Éclampsie (état convulsif survenant pendant le travail pour cause d'hypertension artérielle) : 12 pour cent 
• Obstruction du travail (l'enfant reste bloqué dans la filière pelvigénitale) :   8 pour cent¹
  
  

Le cinquième objectif du millénaire pour le développement²* (OMD 5) définit des cibles spécifiques d'amélioration de la santé maternelle.  Les défenseurs de la santé maternelle ne se concentrent souvent que sur les soins de maternité : soins prénatals, assistance qualifiée à l'accouchement et services obstétriques d'urgence. Ces prestations revêtent certes une importance critique, mais les soins de maternité ne sont qu'un élément de la formule santé sexuelle et génésique (SSG) globale nécessaire à la réalisation de l'OMD 5.  Les cinq éléments essentiels d'une formule SSG complète sont :
(1) une éducation complète à la sexualité, (2) l'accès à la contraception, (3) l'avortement médicalisé, (4) les soins de maternité et (5) le diagnostic et le traitement des infections sexuellement transmissibles (IST), y compris le VIH. Cette formule permet aux filles et aux femmes de décider si et quand elles désirent être enceintes et si elles désirent mener une grossesse à terme. Elle les aide aussi à vivre sans risques inutiles leurs grossesses et accouchements.

SERVICES DE SANTÉ SEXUELLE ET GÉNÉSIQUE NÉCESSAIRES À UNE GROSSESSE SAINE

(1) ÉDUCATION COMPLÈTE À LA SEXUALITÉ

Selon les accords de l'ONU, toutes les personnes et les couples ont droit à l'information et aux services qui leur permettent de « décider librement et de manière responsable du nombre et de l'espacement des naissances de leurs enfants^3,4  ». Beaucoup ne savent cependant toujours pas comment éviter efficacement une grossesse non désirée, ou où obtenir les services et approvisionnements en contraceptifs dont ils ont besoin⁵. Les jeunes en particulier ne sont guère informés⁶ :

• Moins de deux tiers des jeunes femmes sexuellement actives de 15 à 19 ans sont au courant de la moindre méthode contraceptive moderne au Burkina Faso, en Guinée, au Nigeria, au Tchad, en République centrafricaine et au Mozambique⁷.
• Des élèves de 12 ans et plus de l'enseignement primaire de Mwanza, en Tanzanie, la moitié déclarent ne connaître aucune méthode contraceptive, alors que 68 pour cent des filles et 80 pour cent des garçons sont déjà sexuellement actifs⁸.
• Au Nicaragua, près de 90 pour cent des adolescents des deux sexes n'ont utilisé aucun contraceptif lors de leurs premiers rapports sexuels, pour la plupart parce que ces rapports « n'étaient pas prévus » ou parce que ces jeunes n'en « savaient pas l'utilité⁹ ».

Des programmes d'éducation complète à la sexualité doivent être mis en œuvre dans les communautés et dans les écoles, dès l'enseignement primaire, avec information et orientation vers les services de santé. Une éducation complète à la sexualité ne se limite pas à apporter aux jeunes une information restreinte à l'aspect biologique de leur santé. Elle leur apprend ce qu'ils doivent savoir sur les relations sexuelles, la contraception et la grossesse, et elle les initie en outre à la communication et à la prise de décision. Elle leur apprend à établir des relations égalitaires, à respecter le droit de consentement aux relations sexuelles comme au mariage, et à renoncer à la violence et à la contrainte sexuelle^{6-8, 10}.

(2) ACCÈS À LA CONTRACEPTION

À l'échelle mondiale, bien des femmes désirent moins d'enfants, tandis que les jeunes sexuellement actifs veulent différer la maternité. On estime à 205 millions le nombre de grossesses qui surviennent chaque année dans le monde ; environ 80 millions ne sont pas planifiées^12,13.

• Plus de 200 millions de femmes désireuses de différer ou d'éviter une grossesse n'ont pas accès à l'information et à la contraception qui les y aideraient¹².
• Quarante et un pour cent des femmes mariées ou vivant en concubinage en Ouganda, 38 pour cent à Haïti et 25 pour cent en Bolivie, au Kenya et au Pakistan, ne pratiquent aucune forme de contraception malgré leur désir d'éviter une grossesse¹⁴.
• On estime à 66 pour cent la proportion des grossesses non planifiées dans les pays en développement pour lesquelles aucune forme de contraception n'était pratiquée^12,15.

L'écart entre le désir de contraception et l'accès aux méthodes reflète souvent les inégalités socioéconomiques et la distribution inéquitable des services^16-19. La réalisation de l'OMD 5 exige clairement que toutes les femmes et tous les hommes bénéficient d'un accès à des choix contraceptifs abordables et acceptables à travers des services aisément disponibles et fondés sur la confidentialité et le consentement éclairé. De plus, des services d'avortement médicalisés et des soins de maternité appropriés sont essentiels à l'atténuation des conséquences des grossesses non désirées sur la santé et le bien-être des femmes.

(3) SERVICES D'AVORTEMENT MÉDICALISÉS ABORDABLES

 Chaque année, on estime à 67 000 le nombre de femmes qui succombent aux complications de l'avortement non médicalisé. À l'échelle mondiale, la moitié des grossesses non planifiées aboutissent sur l'IVG ; la moitié des procédures sont pratiquées dans des conditions non médicalisées, dans les pays en développement pour 97 pour cent des cas²¹. Toutes les femmes et filles qui décident d'interrompre leur grossesse pour raisons de santé, économiques ou personnelles ont le droit de bénéficier de services d'avortement médicalisés, financièrement abordables, légaux et de qualité^{22, 23}. En début de grossesse, les procédures par aspiration sous vide manuelle ou électrique ne comportent guère de risques lorsqu'elles sont pratiquées par un prestataire qualifié dans des conditions hygiéniques. Les méthodes pharmaceutiques telles que les régimes de mifepristone-misoprostol combinés ou de  misoprostol seul apportent aux femmes un moyen sûr et efficace d'avorter chez elles ou sous la surveillance d'un prestataire qualifié^{15, 23-25}.

 Actuellement, 61 pour cent des femmes vivent dans des pays dont les législations admettent l'IVG pour raisons diverses (santé physique et mentale et motifs socioéconomiques) ou sans restrictions de motivation.  Vingt-six pour cent résident par contre dans des pays où la procédure n'est admise que pour sauver la vie de la femme, à moins d'être totalement interdite²⁶.  L'IVG est également légale dans de nombreux pays pour raisons de malformation fœtale, de viol ou d'inceste^24,26,27.  Même dans les situations où l'IVG est légale, l'accès des femmes à des services médicalisés reste limité dans la plupart des pays pour les raisons suivantes : 

• Obstacles réglementaires et administratifs excessifs dans les centres de soins de santé publics et privés.
• Manque de prestataires qualifiés.
• Refus de formation ou de prestations de services d'avortement de la part de certains prestataires de santé.
• Manque d'information, d'argent ou de moyen de transport pour les filles et les femmes^23,24,28.
  
  

Les soins de maternité - soins prénatals, assistance qualifiée à l'accouchement et services obstétriques d'urgence - sont essentiels si l'on veut assurer aux femmes des grossesses et accouchements dénués de risque.

Les soins prénatals dépistent les conditions de santé qui compliquent la grossesse (malnutrition, anémie, diabète, hypertension et infections sexuellement transmissibles (IST), y compris le VIH) et apportent les soins complémentaires requis ou orientent les clientes selon leurs besoins^30,31. Les consultations prénatales offrent aussi l'occasion d'informer les femmes et leur famille sur les signes de danger requérant, en cours de grossesse, une attention médicale immédiate, ainsi que de planifier la présence d'un prestataire qualifié à la naissance et de dresser un plan d'urgence en cas de complications de la grossesse ou de l'accouchement.  La proportion des femmes qui bénéficient d'au moins une visite prénatale a augmenté substantiellement depuis 1990 dans toutes les régions en développement à l'exception de l'Afrique subsaharienne. Cela dit, dans certains pays, une femme sur trois seulement bénéficie de soins prénatals.

Les soins qualifiés à l'accouchement sont assurés par des professionnels agréés tels que des accoucheuses, des infirmières ou des médecins formés pour gérer les grossesses, accouchements et périodes immédiates du post-partum dans des conditions normales et sans complications. Ces prestataires sont aussi formés pour reconnaître les complications et orienter les femmes vers les établissements médicaux aptes à leur assurer des soins obstétricaux d'urgence³².  L'assistance qualifiée aux accouchements sauve des vies de femmes et de nouveau-nés^33,34. La proportion de femmes bénéficiant d'une assistance qualifiée à l'accouchement et le type d'assistance assurée varient cependant significativement d'un pays à l'autre et au sein même des pays^{18,19, 35,36}.  En dépit d'une hausse du recours des femmes aux assistants qualifiés à l'accouchement dans toutes les régions sauf en Afrique subsaharienne depuis le début des années 1990, deux filles ou femmes sur trois seulement vivant dans le monde en développement bénéficient aujourd'hui de cette assistance. Beaucoup de pays sont encore loin de la cible de l'OMD 5, selon laquelle 85 pour cent des accouchements devraient se dérouler sous assistance qualifiée d'ici 2010^{18,31,32,37,38}.

L'accessibilité de services obstétriques d'urgence est essentielle à la gestion des complications potentiellement mortelles, qui surviennent souvent de manière soudaine et imprévue pendant le travail, l'accouchement ou la période immédiate du post-partum^30,37,39.  Éclampsie, obstruction du travail, déchirures vaginales ou cervicales (fistule obstétricale comprise) et hémorragie ou infection post-partum sont rapidement mortelles en l'absence de soins d'urgence de haut niveau accessibles et abordables, tels qu'apport d'oxygène, transfusions sanguines, antibiotiques et capacité chirurgicale de pratiquer une césarienne ou les réparations vaginales ou utérines requises.  L'assurance de soins obstétriques d'urgence universellement accessibles continue cependant de poser un défi majeur aux systèmes de santé des pays en développement, en particulier quand les ressources sont limitées, les populations largement dispersées et que le terrain est inhospitalier.

Non traitées, les IST et autres infections de l'appareil génital peuvent présenter de sérieux risques pour la santé des femmes, l'issue des grossesses et la santé des nouveau-nés :

• Selon une étude récente, les femmes vivant avec le VIH en Afrique du Sud sont entre 1,5 et cinq fois plus susceptibles de mourir de causes liées à la grossesse que leurs homologues non infectées⁴¹.
• Les femmes atteintes d'une infection génitale haute (IGH) sous l'effet d'IST non traitées peuvent souffrir de douleurs pelviennes invalidantes chroniques ou d'une cicatrisation des trompes, parfois cause d'infécondité permanente. Elles courent aussi un risque accru de grossesse extra-utérine potentiellement mortelle en l'absence de soins d'urgence.
• Jusqu'à 40 pour cent des femmes atteintes d'une IGH gonococcique ou d'une infection à chlamydia courent un risque de fausse couche ou d'accouchement d'un mort-né. Ces femmes sont aussi trois à cinq fois plus susceptibles d'accoucher prématurément ou de donner naissance à un enfant de faible poids.  ^42,43    

Le diagnostic et le traitement des IST, y compris le VIH, pendant la grossesse constituent certes un élément essentiel des soins maternels, mais la prévention est plus importante encore. Pour les femmes mariées en particulier, cette prévention peut être difficile.  En Afrique subsaharienne, 60 à 80 pour cent des femmes vivant avec le VIH déclarent n'avoir jamais eu de rapports sexuels qu'avec leur mari⁴⁴.  En Asie, jusqu'à 90 pour cent des femmes atteintes d'IST, VIH compris, ont été contaminées par leur partenaire intime ou conjoint⁴⁵. La promotion de rapports sexuels à moindres risques, y compris l'usage constant et correct du préservatif féminin ou masculin avec tous les partenaires sexuels, même dans les couples de longue durée et au sein du mariage, est essentielle à la protection des filles et des femmes et à l'assurance de grossesses moins risquées. Dans la mesure du possible, les IST, y compris le VIH, doivent être diagnostiquées et traitées avant la conception.

Sauver la vie des femmes exige un système de santé fonctionnel apte à offrir la formule de services de santé sexuelle et génésique décrite ci-dessus. Bien que nécessaires, les interventions uniques et ciblées ne suffisent pas à réduire les décès et lésions associés à la grossesse et à l'accouchement. De récents engagements en faveur du renforcement des systèmes de santé, de la part des donateurs et des autorités nationales, ouvrent d'importants créneaux à l'assurance de soins de santé sexuelle et génésique complets qui tiennent compte des inégalités imputables à l'isolement géographique, à la pauvreté, à l'âge, à la race ou origine ethnique, au manque d'éducation et aux croyances et pratiques culturelles discriminatoires^18,19,35,36 . Les investissements des systèmes de santé dans les services de santé sexuelle et génésique des femmes jettent de solides bases à l'assurance de services de santé pour tous. Les six investissements suivants sont nécessaires si l'on veut réduire les risques de la grossesse au bénéfice général, protéger les droits des filles et des femmes et sauver leur vie.

1. INVESTIR DANS LES ORGANISATIONS POUR LA SANTÉ DES FEMMES, LES ORGANISATIONS DE JEUNES ET LES ORGANISATIONS DE DÉFENSE DES DROITS DE L'HOMME pour assurer la promotion de services de santé sexuelle et génésique complets et responsabiliser les gouvernements et les donateurs.  Ces principes de défense et de responsabilité trouvent leurs racines dans la résolution de 2009 de la Commission de la population et du développement. Cette résolution réaffirme et renforce le Programme d'action adopté en 1994 à l'occasion de la Conférence internationale sur la population et le développement^3,48 , « carte routière » devant permettre l'accès aux Objectifs du millénaire pour le développement, y compris l'OMD 5.

2. ÉTABLIR LE SOUTIEN DES COMMUNAUTÉS ET LA DEMANDE DE SERVICES COMPLETS D'ÉDUCATION À LA SEXUALITÉ ET DE SANTÉ GÉNÉSIQUE. Les programmes de sensibilisation sanitaire des communautés, y compris une éducation complète à la sexualité, peuvent renforcer le soutien communautaire et la demande de soins de santé génésique de qualité, acceptables et abordables. Ces programmes peuvent aider les femmes et les couples à prévenir les grossesses non planifiées, à interrompre sans risques les grossesses non désirées, à reconnaître le moment où les complications de la grossesse deviennent potentiellement mortelles et à recourir aux services d'assistance qualifiée à l'accouchement et aux prestations obstétriques d'urgence^49-55.

3. FAIRE DES SERVICES DE SANTÉ SEXUELLE ET GÉNÉSIQUE LA PRIORITÉ DU RENFORCEMENT DES SYSTÈMES DE SANTÉ. Les femmes et les très jeunes enfants constituent la majorité des laissés pour compte des systèmes sanitaires faibles. La priorité doit être accordée aux services qui les concernent. Tous les établissements de soins de santé primaires et de planification familiale doivent être dotés en personnel et équipés de manière à pouvoir offrir une formule intégrée de services de santé sexuelle et génésique apte à répondre aux besoins changeants des clientes⁵⁶. Ces services doivent être accessibles, abordables et subventionnés ou gratuits pour les femmes et les familles pauvres, adolescents compris. Ils doivent encourager le conseil des couples concernant leurs droits et responsabilités mutuels⁵⁷.

4. ASSURER QUE LES AUTRES INITIATIVES SPÉCIALES DE SANTÉ ACCORDENT UNE ATTENTION PRIORITAIRE AUX SERVICES COMPLETS DE SANTÉ SEXUELLE ET GÉNÉSIQUE. Ces initiatives spéciales incluent, notamment, l'International Health Partnership+, Taskforce on the Health Workforce et High Level Taskforce on Innovative Financing. Lors de l'évaluation du manque critique d'agents de santé (en Afrique subsaharienne surtout^52,58 ), par exemple, il faudra consentir un investissement spécifique dans le personnel nécessaire à l'assurance des soins de santé sexuelle et génésique, y compris des prestataires de niveau intermédiaire aptes à assurer le conseil et les services de contraception, des soins d'avortement médicalisé et d'assistance qualifiée à l'accouchement et le diagnostic et traitement des IST, VIH compris. L'initiative High Level Taskforce on Innovative Financing doit, en particulier, calculer les fonds nécessaires à l'assurance des services de santé génésique et formuler des recommandations ciblées. 

5. ASSURER UN ACCÈS AISÉ ET UNIVERSEL À L'INFORMATION RELATIVE À LA SEXUALITÉ ET À LA SANTÉ GÉNÉSIQUE. Les plateformes des médias populaires et d'Internet, de même que les organisations, programmes et manifestations communautaires doivent informer sur la sexualité et les moyens d'éviter les grossesses non désirées et les IST, y compris le VIH ; sur l'emploi et les sources de distribution du préservatif féminin, masculin et d'autres contraceptifs, y compris d'urgence ; et sur la manière de trouver une pharmacie ou des services de santé.

6. RÉFORMER LES LOIS ET LES POLITIQUES RESTRICTIVES. Les politiques, lois et pratiques qui limitent l'accès à l'information sur la sexualité, à la contraception sûre et abordable, contraceptifs d'urgence compris, et à l'avortement médicalisé doivent être libéralisées ou révoquées de sorte que toutes les filles et toutes les femmes aient accès à l'information et aux soins dont elles ont besoin pour prendre des décisions volontaires et éclairées.

L'investissement financier soutenu à ces six niveaux d'intervention doit être prioritaire, dans les initiatives internationales, nationales et locales, si l'on veut renforcer les systèmes de santé. Alors seulement pourra-t-on sauver la vie et la santé des femmes, tout en assurant la santé et le bien-être de leurs familles et communautés⁵⁹.

* Le but de l'OMD 5 est d'améliorer la santé maternelle et d'assurer l'accès universel à la santé génésique d'ici 2015, moyennant la réduction du taux de mortalité maternelle et l'accroissement de la proportion de naissances assistées par un personnel de santé qualifié. L'accès universel à la santé génésique a pour mesures :  (1) le taux de prévalence contraceptive ; (2) le taux de natalité parmi les adolescentes ; (3) l'accès aux soins prénatals (au moins une consultation et au moins quatre consultations) ; et (4) le besoin non satisfait de planification familiale. Voir à ce sujet : http://www.mdgmonitor.org/goal5.cfm [en anglais].

Remerciements

Merci à Jane Cottingham (consultante indépendante), Mahmoud F. Fathalla, MD (Assuit University) et Laura Laski, MD (UNFPA) pour leur aimable révision de cet article.

¹ Organisation mondiale de la Santé. 2008. Mortalité maternelle en 2005 : Estimations de l'OMS, l'UNICEF, l'UNFPA et la Banque mondiale. Genève, Suisse : OMS.

² Organisation des Nations Unies. 2008. Objectifs du Millénaire pour le développement : Rapport 2008.  New York, NY: ONU. Accessible sur : http://mdgs.un.org/unsd/mdg/Resources/Static/Products/Progress2008/MDG_Report_2008_Fr.pdf.

³ Organisation des Nations Unies, UNFPA. 1994. Rapport de la Conférence internationale sur la population et le développement, Le Caire, 5-13 septembre 1994.

(Publication des Nations Unies, numéro de vente E.95.XIII.18), chapitre II, principe 8. New York, NY: ONU.

⁴ Organisation des Nations Unies. 1995. Programme d'action de la quatrième Conférence sur les femmes, Beijing, China, Septembre 1995. New York, NY: ONU. Accessible sur : http://www.un.org/womenwatch/daw/beijing/platform/health.htm [document en anglais].

⁵ Brown A, Jejeebhoy SJ, Shah I et Yount KM.  2001.  Sexual Relations among Young People in Developing Countries: Evidence from WHO Case Studies.  Genève, Suisse : OMS. Accessible sur : http://www.who.int/reproductivehealth/publications/adolescence/RHR_01.8/en/index.html [en anglais].

⁶ Lloyd CB, ed.  2005.  Growing Up Global: The Changing Transitions to Adulthood in Developing Countries.  Washington DC: National Academies Press, pp. 203-218.

⁷ Singh S, Bankole A, and Woog V.  2005.  "Evaluating the need for sex education in developing countries: sexual behaviour, knowledge of preventing sexually transmitted infections/HIV and unplanned pregnancy."  Sex Education 5(4):307-331.

⁸ Matasha E, Netembelea T, Mayaud P, et al. 1998.  "Sexual and reproductive health among primary and secondary school pupils in Mwanza, Tanzania: need for intervention."  AIDS CARE 10(5):577.

⁹ Blanc AK, Way AA. 1998. "Sexual behavior and contraceptive knowledge and use among adolescents in developing countries." Studies in Family Planning 29(2):106-116.

¹⁰ Rogow D,  Haberland N.  2005.  "Sexuality and relationships education: toward a social studies approach."  Sex Education 5(4):333-344.

¹¹ Oum TNH, Bissek DN, Mounlom D, Tsemo VG,  Akongo UA. 2006. Programme d'éducation à la Sexualité des Jeunes et Adolescents.  Yaoundé, Cameroun; Femmes-Santé-Développement, International Women's Health Coalition.

¹² Singh S, Darroch JE, Vlassoff M, Nadeau J. 2003. Santé sexuelle et reproductive : Un investissement qui en vaut la peine.  New York, NY: Guttmacher Institute. Accessible sur : http://www.guttmacher.org/pubs/2004/08/09/pp0f52.pdf

¹³ Guttmacher Institute. 2008. Facts on Induced Abortion Worldwide factsheet. New York, NY: Guttmacher Institute. Accessible sur : http://www.guttmacher.org/pubs/fb_IAW.pdf  [en anglais].

¹⁴ Macro International Inc, MEASURE DHS STATcompiler. Accessible sur : http://www.measuredhs.com  [en anglais]. Site consulté le 18 mars 2009.

¹⁵ Hatcher RA. 2004. Contraceptive Technology, 18^th revised edition.  New York, NY: Ardent Media. p. 226.

¹⁶ Ross JA and Winfrey WL.  2002.  "Unmet need for contraception in the developing world and the former Soviet Union: an updated estimate."  International Family Planning Perspectives 28(3):138.

¹⁷ Dixon-Mueller R, Germain A. 2006. "Fertility regulation and reproductive health in the Millennium Development Goals: the search for a perfect indicator."  American Journal of Public Health 97(1):45-51.

¹⁸ Gwatkin D et al. 2004.  Socio-Economic Differences in Health, Nutrition, and Population-45 Countries.  Washington DC: Banque mondiale, PovertyNet Library. 

¹⁹ Policy Project, USAID Health Policy Initiative.  2007.  Inequalities in the Use of Family Planning and Reproductive Health Services: Implications for Policies and Programs.  Washington DC: US Agency for International Development. Accessible sur : http://www.healthpolicyinitiative.com/Publications/Documents/Inequalities%20in%20Use%20of%20Family%20Planning%20final%202-8-07%20bw.pdf [en anglais]

²⁰ Site Web de PROMSEX. Accessible sur : http://www.promsex.org/ [en espagnol]. Ou bien lisez le profile de PROMSEX sur le site de l'IWHC. Accessible sur : http://www.iwhc.org/index.php?option=com_content&task=view&id=2291&Itemid=104 [en anglais].

²¹ Organisation mondiale de la Santé. 2007. Unsafe Abortion: Global and Regional Estimates of the Incidence of Unsafe Abortion and Associated Mortality in 2003. Genève, Suisse: OMS. Accessible sur : http://www.who.int/reproductivehealth/publications/unsafe_abortion/9789241596121/en/index.html [en anglais].

²² Bankole A, Singh  S, Haas T.  1998.  "Reasons why women have induced abortions: evidence from 27 countries."  International Family Planning Perspectives 24(3):117-127.

²³  Dixon-Mueller R et Dagg PKB. 2002.  Abortion & Common Sense.  Xlibris.

²⁴ Organisation mondiale de la Santé. 2003. Avortement médicalisé : Directives techniques et stratégiques à l'intention des systèmes de santé.  Genève, Suisse: OMS. Accessible sur : http://whqlibdoc.who.int/publications/2004/9242590347_fre.pdf.

²⁵ Weeks A, ed.  2007.  "Misoprostol for reproductive health: dosage recommendations."  International Journal of Gynecology & Obstetrics 99 (Supplement 2).

²⁶ Center for Reproductive Rights. The world's abortion laws, fact sheet. 2008. New York: NY. Accessible sur :  http://reproductiverights.org/en/document/world-abortion-laws-2008-fact-sheet [en anglais].

²⁷ Singh, S. 1999. Sharing Responsibility: Women, Society & Abortion Worldwide.  New York, NY: Guttmacher Institute.  Accessible sur : https://www.policyarchive.org/bitstream/handle/10207/5910/sharing.pdf?sequence=1 [en anglais].

²⁸ Warriner IK, Shah IH, eds.  2006. Preventing Unsafe Abortion and its Consequences: Priorities for Research and Action.  New York, NY: Guttmacher Institute. Accessible sur : http://www.guttmacher.org/pubs/2006/07/10/PreventingUnsafeAbortion.pdf [en anglais].

²⁹ Site Web de MYSU. Accessible sur : http://www.mysu.org.uy/ [en espagnol]. Ou bien lisez le profile de MYSU sur le site de l'IWHC. Accessible sur : http://www.iwhc.org/index.php?option=com_content&task=view&id=213&Itemid=115 [en anglais].

³⁰ Organisation mondiale de la Santé. 2006. Pregnancy, Childbirth, Postpartum and Newborn Care: A Guide for Essential Practice. Genève, Suisse: OMS.   (Autres outils et directives destinés aux accoucheuses, personnels infirmiers et médecins sur : www.who.int/reproductive-health/publications/maternal-newborn.en.html [en anglais].)

³¹ AbouZahr C,  Wardlaw T.  2003. Antenatal Care in Developing Countries: Promises, Achievements and Missed Opportunities.  Genève, Switzerland: WHO.  Accessible sur : http://www.who.int/reproductive-health/publications/antenatal_care/index.html [en anglais].

³² Organisation mondiale de la Santé. 2008. Factsheet on Proportion of Births Attended by a Skilled Health Worker: 2008 Updates. Genève, Suisse : OMS. Accessible sur : http://www.searo.who.int/LinkFiles/Publications_skilled_attendant_at_birth_2008.pdf [en anglais].

³³ Organisation mondiale de la Santé. 2004. Pour une grossesse à moindre risque : le rôle capital de l'accoucheur qualifié.  Une déclaration conjointe OMS, ICM, FIGO.  Genève, Suisse : OMS. Accessible sur : http://whqlibdoc.who.int/publications/2005/9242591696.pdf.

³⁴ Graham W, Bell J and Bullough C, "Can skilled attendance at delivery reduce maternal mortality in developing countries?" dans : De Brouwere V, Van Leberghe W, eds., Safe Motherhood Strategies: A Review of the Evidence, Antwerp, Belgium: ITG Press, 2001, pp. 97-129.

³⁵ Kruk ME, Prescott MR et Galea S.  2007. "Equity of skilled birth attendant utilization in developing countries: financing and policy determinants."  American Journal of Public Health 2007(97). 

³⁶ Houweling TAJ, Ronsmans C, Campbell OMR, Kunst AE.  2007.  "Huge poor-rich inequalities in maternity care: an international comparative study of maternity and child care in developing countries."  Bulletin of the World Health Organization 85(10):745-754. Accessible sur : http://www.who.int/bulletin/volumes/85/10/06-038588/en/index.html  [en anglais].

³⁷ Berer M, ed.  2007.  Maternal Mortality and Morbidity: Is Pregnancy Getting Safer for Women?  Numéro thématique de Reproductive Health Matters 15(30).

³⁸ Stanton C, Blanc AK, Croft T, Choi Y.  2007. "Skilled care at birth in the developing world: progress to date and strategies for expanding coverage." Journal of Biosocial Science 39(1):109-120.

³⁹ Berer M, Ravindran TKS, eds.  1999.  Safe Motherhood Initiatives: Critical Issues.  Numéro spécial de Reproductive Health Matters.

⁴⁰ Visite de site à Maharashtra, Inde. Du 29 avril au 1er mai 2009, Adrienne Germain.
⁴¹ Black V, Brooke S, Chersich MF. 2009. "Effect of Human Immunodeficiency Virus treatment on maternal mortality at a tertiary center in South Africa." Obstetrics & Gynecology 114(2):292-299.

⁴² Sherris JD, Fox G. 1983. "Infertility and sexually transmitted disease: a public health challenge." Population Reports Series L (4):120-1.

⁴³ Wasserheit JN. 1989. "The significance and scope of reproductive tract infections among third world women." International Journal of Gynecology and Obstetrics Supplement 3:147-8.

⁴⁴Erb-Leoncavallo A, Holmes G, Jacobs G, Urdang S, Vanek J, Zarb M. 2004. Women and HIV/AIDS: Confronting the Crisis. New York, NY: UNAIDS, UNFPA, UNIFEM. Accessible sur : http://www.unifem.org/materials/item_detail.php?ProductID=1  [en anglais].

⁴⁵ ONUSIDA. 2009. HIV Transmission in Intimate Partner Relationships in Asia. Genève, Suisse: ONUSIDA. Accessible sur : http://data.unaids.org/pub/Report/2009/intimate_partners_report_en.pdf  [en anglais]

⁴⁶ Profil IWHC d'AFAFSI. Accessible sur : http://www.iwhc.org/index.php?option=com_content&task=view&id=2823&Itemid=172.

⁴⁷ International Women's Health Coalition. Analyse détaillée de la Résolution de la CPD 2009. Accessible sur : http://www.iwhc.org/index.php?option=com_content&task=view&id=3580&Itemid=824 [en anglais].

⁴⁸ Commission de l'ONU sur la population et le développement. Résolution sur la contribution du Programme d'action de la Conférence internationale sur la population et le développement aux objectifs convenus par la communauté internationale, y compris les Objectifs du millénaire pour le développement. Quarante-deuxième session de la Commission de l'ONU sur la population et le développement. 7 avril 2009. Accessible sur : http://www.un.org/esa/population/cpd/cpd2009/CPD42_draft_resolution.pdf [en anglais].

⁴⁹ Jahan R.  2007.  "Securing maternal health through comprehensive reproductive health services: lessons from Bangladesh."  American Journal of Public Health 97(7):1186-1190.

⁵⁰ Freedman LP, Graham WJ, Brazier E, et al.  2007.  "Practical lessons from global safe motherhood initiatives: time for a new focus on implementation."  Lancet 370:1383-1391.

⁵¹ Organisation mondiale de la Santé. 2006. La pénurie mondiale des personnels de santé et ses effets. Aide-mémoire N° 302. Genève, Suisse: OMS. Accessible sur : http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs302/fr/print.html

⁵² Frankenberg E, Buttenheimn A, Sikoki B, and Suriastini W. 2009.  "Do women increase their use of reproductive health care when it becomes more available?  Evidence from Indonesia." Studies in Family Planning 40(1):27-38.

⁵³ Koenig MA, Jamil K, Streatfield PK, et al.  2007.  "Maternal health and care-seeking behavior in Bangladesh: findings from a national survey."  International Family Planning Perspectives 33(2):75-82. Accessible sur : http://www.guttmacher.org/pubs/journals/3307507.pdf  [en anglais].

⁵⁴ Kyomuhendo GB.  2003.  "Low use of rural maternity services in Uganda: impact of women's status, traditional beliefs and limited resources." Reproductive Health Matters 11(21):16-26.

⁵⁵ Wall LL.  1998.  "Dead mothers and injured wives: the social context of maternal morbidity and mortality among the Hausa of northern Nigeria." Studies in Family Planning 29(4):341-359.

⁵⁶ Organisation mondiale de la Santé.  2006. Integrating Sexual and Reproductive Health-Care Services. Department of Reproductive Health and Research, Policy Brief 2.  Genève: OMS [en anglais].

⁵⁷ Dixon-Mueller R, Germain A, Fredrick B, and Bourne K.  2009.  "Towards a sexual ethics of rights and responsibilities."  Reproductive Health Matters 16(33).

⁵⁸ Conway MD, Srishti Gupta S, and Khajavi K.  2007.  "Addressing Africa's health workforce crisis." The McKinsey Quarterly, November. Accessible sur : http://www.mckinseyquarterly.com [en anglais].

⁵⁹ Objectifs initialement convenus à la Conférence internationale sur la population et le développement en 1994 et réaffirmés à de nombreuses reprises par les États et le système des Nations Unies.

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