Todo ano mais de meio milhão de mulheres morrem e um número enorme delas sofre de deficiências temporárias ou de longo prazo provenientes de causas evitáveis relacionadas com a gravidez. ¹ Qualquer morte decorrente de causas relacionadas com a gravidez - incluindo aborto inseguro, trabalho de parto e nascimento, até 42 dias após o parto - é considerada morte materna. ¹ Cinco complicações são responsáveis pela maioria das mortes maternas no mundo inteiro:

• Sangramento forte (hemorragia): 25% das mortes maternas;

• Infecções: 15%;

• Aborto inseguro: 13%;

• Eclâmpsia: 12%;

• Trabalho de parto obstruído (o bebê não pode passar pelo canal de parto): 8%¹.

O Objetivo 5 de Desenvolvimento do Milênio (ODM 5)²*, das Nações Unidas, estabelece metas específicas para melhorar a saúde materna.  Muitos defensores da saúde materna focam somente os cuidados da maternidade - cuidados pré-natais, assistência profissional ao parto e serviços obstétricos de emergência. São indubitavelmente serviços críticos, mas os cuidados da maternidade são apenas um elemento do pacote abrangente de saúde sexual e reprodutiva (SSR) necessário para alcançar o ODM 5. Os cinco elementos essenciais de um pacote abrangente de SSR são:
1. educação abrangente sobre sexualidade; 2. acesso a anticoncepcionais; 3. aborto seguro; 4. cuidados da maternidade; e 5. diagnose e tratamento de doenças sexualmente transmissíveis (DSTs), incluindo o HIV. Este pacote de serviços capacita as meninas e mulheres a decidir engravidar ou não e quando, decidir levar ou não a gravidez até o fim e ter uma gravidez e parto seguros.

* A meta do ODM 5 é melhorar a saúde materna e conseguir o acesso universal aos cuidados da saúde reprodutiva até 2015 reduzindo a taxa de mortalidade materna e aumentando a proporção de nascimentos assistidos por pessoal profissional em saúde. Achieving universal access to reproductive health is measured by: (1) contraceptive prevalence rate; (2) adolescent birth rate; (3) antenatal care coverage (at least one visit and at least four visits); and (4) unmet need for family planning. See: http://www.mdgmonitor.org/goal5.cfm.

SERVIÇOS DE SAÚDE SEXUAL E REPRODUTIVA QUE AS MULHERES PRECISAM PARA ATRAVESSAR A GRAVIDEZ COM BOA SAÚDE

(1) EDUCAÇÃO ABRANGENTE SOBRE A SEXUALIDADE

 Segundo os acordos das Nações Unidas, todos os indivíduos e casais têm direito às informações e serviços necessários para "decidir livre e responsavelmente sobre o número e espaçamento de filhos."^3,4 Muitas pessoas ainda não sabem como evitar gravidez indesejada .⁵ Os jovens são os que mais precisam de informações: ⁶

• Menos de dois terços das mulheres sexualmente ativas, com idades entre 15 e 19 anos, conhecem algum método anticoncepcional moderno em Burkina Faso, Guiné, Nigéria, Chade, República Centro-Africana e Moçambique.⁷

• Entre os alunos da escola primária com 12 anos ou mais em Mwanza, Tanzânia, metade disse que não conhecia nenhum método anticoncepcional, muito embora 68% das garotas e 80% dos garotos já fossem sexualmente ativos.⁸

• Na Nicarágua, quase 90% dos adolescentes de ambos os sexos não usaram um anticoncepcional em sua primeira relação sexual, em grande parte porque a relação sexual não foi "premeditada" ou porque eles "não sabiam que precisavam usá-lo."⁹

Uma educação abrangente para a sexualidade deve ser implementada em comunidades e escolas, começando no ensino de primeiro grau, e incluir informações e referências aos serviços de saúde. Educação abrangente sobre sexualidade não fornece apenas informações biológicas aos jovens sobre sua saúde. Ensina aos jovens sobre sexo, contracepção e gravidez, assim como comunicação e tomada de decisões. Ajuda-as a aprender a estabelecer a igualdade nas relações, respeito ao direito de consentir tanto ao sexo como ao casamento e fim da violência e coerção sexual.^{6-8, 10}

(2) ACESSO À CONTRACEPÇÃO

No mundo inteiro, muitas mulheres manifestam o desejo de ter poucos filhos e os jovens sexualmente ativos querem adiar a procriação. Das cerca de 205 milhões de gestações que ocorrem no mundo inteiro todos os anos, aproximadamente 80 milhões não foram planejadas.^12,13

•  Mais de 200 milhões de mulheres que querem retardar ou evitar a gravidez não têm acesso a informações e anticoncepcionais necessários.¹²

• Quarenta e um por cento das mulheres casadas ou que moram com seus parceiros em Uganda, 38% no Haiti, e 25% na Bolívia, Quênia e Paquistão não estão usando qualquer anticoncepcional, embora desejem evitar a gravidez.¹⁴

• Em cerca de 66% de gestações não planejadas ocorridas nos países em desenvolvimento não foi usado nenhum tipo de anticoncepcional.^12,15

O hiato entre o desejo de obter anticoncepcionais e ter acesso a eles geralmente reflete desigualdades socioeconômicas e distribuição desigual de serviços. ^16-19 Para alcançar o ODM 5 é obviamente necessário que todas as mulheres e homens tenham pronto acesso a opções contraceptivas que sejam viáveis e aceitáveis por meio de serviços que estejam prontamente disponíveis e baseados em confidencialidade e consentimento informado. Além disso, os serviços de aborto seguro e cuidados da maternidade são essenciais para reduzir as consequências de uma gravidez indesejada para a saúde e o bem-estar das mulheres.

(3) SERVIÇOS DE ABORTO SEGUROS E ACESSÍVEIS
Todos os anos estima-se que 67.000 mulheres morrem em consequência das complicações de um aborto inseguro. No mundo inteiro, metade de todas as gestações não planejadas termina em aborto induzido, e metade do total de abortos é realizada em condições arriscadas.²¹ Todas as mulheres e garotas que decidem interromper uma gravidez por motivos de saúde, econômico ou pessoais têm direito a serviços de aborto seguros, acessíveis, legais e de qualidade.^{22, 23} Realizados no início, os procedimentos de aborto induzido como aspiração a vácuo manual ou elétrica são muito seguros quando realizados por um clínico experiente e em boas condições de higiene. Os métodos farmacêuticos como por exemplo os regimens combinados de mifepristona-misoprostol sozinhos são formas seguras e eficazes para induzir mulheres ao aborto em casa ou sob os cuidados de um prestador de serviços treinado.^{15, 23-25}

 Atualmente, 61% das mulheres vivem em países onde o aborto induzido é permitido por várias razões, incluindo motivos físicos, socioeconônicos e de saúde mental, ou sem restrição, sejam quais forem as razões.  Em contraste, 26% das mulheres vivem em países onde o aborto só é permitido para salvar a vida da gestante ou é totalmente proibido.²⁶ O aborto também é permitido em muitos países quando envolve má formação fetal, estupro ou incesto.^24,26,27 Mesmo onde o aborto é legal, contudo, o acesso das mulheres a serviços seguros é limitado na maioria dos países devido a: 

• Barreiras regulatórias e administrativas excessivas em clínicas públicas ou privadas;

• Escassez de médicos preparados para a realização de abortos;

• A recusa de alguns médicos a serem treinados para prestar serviços de aborto; e 

• Falta de informação, dinheiro ou transporte da parte de moças e mulheres. ^23,24,28

(4) CUIDADOS DA MATERNIDADE

Os cuidados da maternidade - cuidados pré-natais, assistência profissional ao parto e serviços obstétricos de emergência - são essenciais para permitir que as mulheres tenham gravidez e parto seguros.

Os cuidados pré-natais protegem as mulheres de condições de saúde que complicam a gestação como desnutrição, anemia, diabetes, pressão alta, ou doenças sexualmente transmissíveis (DSTs) incluindo HIV, e fornecem ou recomendam aos clientes cuidados adicionais conforme necessário.^30,31 As consultas pré-natais também oferecem a oportunidade de ensinar as mulheres e suas famílias sobre os sinais de perigo durante a gravidez que requerem atenção médica imediata, providenciar uma parteira qualificada, e a fazer um plano de emergência no caso de possíveis complicações durante a gravidez ou o parto .  A proporção de mulheres que têm pelo menos uma visita pré-natal aumentou substancialmente desde 1990 em todas as regiões exceto na África Subsaariana. Todavia, em alguns países somente uma a cada três mulheres recebe qualquer tipo de cuidado pré-natal.

Cuidados especializados são fornecidos por profissionais da saúde acreditados como parteiras, enfermeiras ou médicos que foram treinados para tratar gestações normais e descomplicadas, nascimentos e o período pós-parto imediata. Eles também são treinados para reconhecer complicações e encaminhar as mulheres para clínicas médicas para cuidados obstétricos de emergência quando necessário. ³² Parteiras qualificadas salvam as vidas de mulheres e recém-nascidos.^33,34 A proporção de mulheres que receberam assistência qualificada durante o nascimento, contudo, o tipo de assistência varia significativamente de acordo com o país.^{18,19, 35,36} Embora o uso de parteiras qualificadas tenha aumentado desde o início de 1990 em cada região, exceto na África Subsaariana, somente duas em cada três garotas e mulheres que vivem no mundo em desenvolvimento hoje, dão à luz com a ajuda de uma parteira qualificada. Muitos países ainda estão aquém da meta do ODM 5 de garantir a presença de uma parteira em 85% dos partos até 2010.^{18,31,32,37,38}

Serviços obstétricos de emergência prontamente acessíveis são essenciais para administrar complicações com risco de vida, que geralmente ocorrem de forma repentina e imprevisível durante o parto, o trabalho de parto e o período imediatamente pós-parto.^30,37,39  Eclâmpsia, parto obstruído, lacerações vaginais ou cervicais, incluindo fístula obstétrica e hemorragia ou infecção pós-parto podem matar rapidamente se o atendimento de emergência de alto nível, como suprimento de oxigênio, transfusões de sangue, antibióticos, e a capacidade cirúrgica para realizar cesarianas e reparos vaginais e uterinos, não for acessível ou financeiramente viável.  A prestação de um atendimento obstétrico de emergência universalmente acessível continua a ser o maior desafio dos sistemas de saúde dos países em desenvolvimento, contudo, especialmente onde os recursos são limitados, as populações são amplamente dispersas ou o terreno é inóspito.

(5) PREVENÇÃO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (DSTs), INCLUINDO HIV

Se ficarem sem tratamento, as DSTs e infecções do trato reprodutivo podem representar riscos graves para as mulheres, a gravidez e os bebês:

• De acordo com um estudo recente, as mulheres portadoras de HIV na África do Sul têm entre 1,5 e 5 vezes mais probabilidade de morrer de causas relacionadas com a gravidez do que aquelas que não estão infectadas.⁴¹
• As mulheres com doença inflamatória pélvica (DIP) decorrente de DSTs não tratadas podem sofrer de dor pélvica crônica ou cicatriz tubária crônicas ou incapacitantes, que podem causar infertilidade permanente. Elas também correm um risco maior de gravidez ectópica, que pode ser fatal sem atendimento de emergência.
• Até 40% das mulheres com DIP gonococal ou clamídia podem abortar ou dar à luz um feto morto. Elas também são três a cinco vezes mais propensas a sofrer um parto prematuro ou dar à luz um bebê abaixo do peso. ^42,43    

Embora o diagnóstico e o tratamento das DSTs, incluindo o HIV, durante a gravidez seja um elemento essencial do atendimento materno, a prevenção é ainda mais importante. Para mulheres casadas especialmente, isso pode ser difícil.  Na África Subsaariana, de 60 a 80% das mulheres que vivem com HIV relatam que só praticam sexo com seus maridos,  ⁴⁴ e na Ásia, quase 90% das mulheres que vivem com DSTs, incluindo HIV, foram infectadas pro seus parceiros íntimos ou maridos.⁴⁵ Promover o sexo seguro, incluindo o uso contínuo e correto de preservativos masculinos e femininos com todos os parceiros sexuais, incluindo parceiros e casamentos de longa data, é essencial para proteger moças e mulheres e tornar a gravidez mais segura. Sempre que possível, deve-se diagnosticar e tratar as DSTs, incluindo HIV, antes da concepção.

SEIS INVESTIMENTOS QUE ASSEGURARÃO GESTAÇÕES MAIS SEGURAS

Para salvar a vida das mulheres é necessário um sistema de saúde funcional para fornecer o pacote de serviços de saúde sexual e reprodutiva descritos acima. Intervenções isoladas e direcionadas são necessárias, porém insuficientes, para reduzir o número de mortes e lesões relacionadas à gravidez e ao nascimento. Compromissos nacionais e de doadores recentes voltados a fortalecer os sistemas de saúde oferecem oportunidades importantes de fornecer atendimento de saúde sexual e reprodutiva abrangente de forma a lidar com desigualdades causadas por isolamento geográfico, pobreza, idade, raça ou etnicidade, falta de educação, e crenças e práticas culturais discriminatórias.^18,19,35,36 Investimentos do sistema de saúde em serviços de saúde sexual e reprodutiva de mulheres fornecem uma base sólida para os serviços de saúde como um todo. Os seis investimentos a seguir são necessários para tornar a gravidez mais segura para todos, para proteger os direitos das moças e mulheres e para salvar vidas.

1. INVESTIR NA SAÚDE DA MULHER, NA JUVENTUDE E EM ORGANIZAÇÕES DE DIREITOS HUMANOS,  para defender o direito de receber serviços de saúde sexual e reprodutiva e para confiar aos governos e doadores a responsabilidade pelo seu fornecimento.  A base para defesa e responsabilização é a resolução de 2009 da Comissão sobre População e Desenvolvimento.⁴⁷ A resolução reafirma e fortalece o Programa de Ação acordado na Conferência Internacional sobre População e Desenvolvimento de 1994, ^3,48 que é o roteiro para a realização dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio, incluindo o ODM 5.

2. DESENVOLVER O APOIO E A DEMANDA COMUNITÁRIA DE SERVIÇOS ABRANGENTES DE SAÚDE REPRODUTIVA E EDUCAÇÃO SOBRE SEXUALIDADE. Os programas comunitários de educação em saúde, incluindo educação abrangente sobre sexualidade, podem desenvolver o apoio e a demanda comunitária de cuidados de saúde reprodutiva de alta qualidade, aceitáveis e acessíveis. Esses programas podem ajudar as mulheres e os casais a evitarem gestações não planejadas, interromper uma gestação indesejada de modo seguro, reconhecer quando as complicações na gravidez se tornam uma ameaça à vida, e utilizar parteiras qualificadas e serviços obstétricos de emergência.^49-55

3. PRIORIZAR OS SERVIÇOS DE SAÚDE REPRODUTIVA NO FORTALECIMENTO DO SISTEMA DE SAÚDE. Mulheres e crianças muito jovens são as pessoas que mais precisam de cuidados onde os sistemas de saúde são deficientes, e os serviços para eles deveriam ser prioridade.  Todos os mecanismos de planejamento familiar e cuidados de saúde básica devem ter equipamento e pessoal para oferecer um pacote integrado de serviços de saúde sexual e reprodutiva que atenda às necessidades crescentes dos clientes.⁵⁶ Esses serviços devem ser acessíveis, financeiramente viáveis e subsidiados ou gratuitos para mulheres e famílias pobres, incluindo adolescentes. Eles devem encorajar a orientação conjunta para casais sobre seus direitos e responsabilidades mútuos.⁵⁷

4. GARANTIR QUE OUTRAS INICIATIVAS DE SAÚDE ESPECIAIS DISPENSEM ATENÇÃO PRIORITÁRIA A SERVIÇOS ABRANGENTES DE SAÚDE SEXUAL E REPRODUTIVA. As iniciativas especiais incluem International Health Partnership+, Taskforce on the Health Workforce, e High Level Taskforce on Innovative Financing, entre outros (Parceria Internacional em Saúde+,  Força tarefa sobre a Força de Trabalho da Saúde, e Força Tarefa de Alto Nível sobre Financiamento Inovador). Ao avaliar a escassez crítica de profissionais na área da saúde (especialmente na África Subsaariana),^52,58 por exemplo, concluímos que devem ser feitos investimentos específicos no pessoal necessário para fornecer cuidados de saúde sexual e reprodutiva. Isso inclui profissionais de nível médio que possam fornecer serviços e orientação sobre contracepção, aborto seguro e cuidados de qualidade para o parto, e diagnóstico e tratamento de DSTs, incluindo para HIV. A High Level Taskforce on Innovative Financing calculará especificamente os fundos necessários para fornecer serviços de saúde reprodutiva e fazer as recomendações direcionadas. 

5. FORNECER ACESSO FÁCIL E UNIVERSAL A INFORMAÇÕES SOBRE SAÚDE REPRODUTIVA E SEXUALIDADE. A mídia popular e a Internet, assim como as organizações comunitárias, programas e eventos devem fornecer informações sobre sexualidade sobre como evitar gravidez indesejada e DSTs, incluindo HIV; como usar e onde obter preservativos femininos e masculinos e outros anticoncepcionais, incluindo contracepção de emergência; e como encontrar farmácias e serviços de saúde.

6. REFORMAR LEIS E POLÍTICAS RESTRITIVAS. Políticas, leis e práticas que restringem acesso a informações sobre sexualidade; contracepção segura e acessível, incluindo contracepção de emergência; e serviços de aborto seguro devem ser liberalizados ou rescindidos de modo que todas as moças e mulheres possam acessar as informações e os cuidados necessários para tomar decisões voluntárias e informadas.

Investimentos financeiros sustentados nessas seis ações devem ser prioridade das iniciativas internacionais, nacionais e locais para fortalecer os sistemas de saúde. Somente assim será possível salvar a vida e a saúde das mulheres - e garantir a saúde e o bem-estar de suas famílias e comunidades.⁵⁹

Agradecimentos

Gostaríamos de agradecer aos revisores Jane Cottingham (consultor independente), Mahmoud F. Fathalla, MD (Universidade de Assuit) e Laura Laski, MD (UNFPA).

 Referências

¹ Organização Mundial da Saúde.  2008.  Maternal Mortality in 2005: Estimates developed by OMS, UNICEF, UNFPA e o Banco Mundial.  Geneva, Suíça: OMS.

² Nações Unidas. 2008. The Millennium Development Goals Report 2008.  Nova York, NY: Nações Unidas. Disponível em: http://www.un.org/millennniumgoals/2008highlevel/pdf/newsroom/mdg%20reports/MDG_Report_2008_ENGLISH.pdf.

³ Nações Unidas, UNFPA. 1994. Report of the International Conference on Population and Development, Cairo, September5-13, 1994.

(Publicação das Nações Unidas, vendas no. E.95.XIII.18), Cap. II, princípio 8. Nova York, NY: Nações Unidas.

⁴ As Nações Unidas. 1995. Programme of Action of the Fourth World Conference on Women, Beijing, China, September 1995. Nova York, NY: Nações Unidas. Disponível em: http://www.un.org/womenwatch/daw/beijing/platform/health.htm

⁵ Brown A, Jejeebhoy SJ, Shah I, and Yount KM.  2001.  Sexual Relations among Young People in Developing Countries: Evidence from WHO Case Studies.  Geneva, Suíça: OMS. Disponível em: http://www.who.int/reproductivehealth/publications/adolescence/RHR_01.8/en/index.html

⁶ Lloyd CB, ed.  2005.  Growing Up Global: The Changing Transitions to Adulthood in Developing Countries.  Washington DC: National Academies Press, pp. 203-218.

⁷ Singh S, Bankole A, and Woog V.  2005.  "Evaluating the need for sex education in developing countries: sexual behaviour, knowledge of preventing sexually transmitted infections/HIV and unplanned pregnancy."  Sex Education 5(4):307-331.

⁸ Matasha E, Netembelea T, Mayaud P, et al. 1998.  "Sexual and reproductive health among primary and secondary school pupils in Mwanza, Tanzania: need for intervention."  AIDS CARE 10(5):577.

⁹ Blanc AK, Way AA. 1998. "Sexual behavior and contraceptive knowledge and use among adolescents in developing countries." Studies in Family Planning 29(2):106-116.

¹⁰ Rogow D,  Haberland N.  2005.  "Sexuality and relationships education: toward a social studies approach."  Sex Education 5(4):333-344.

¹¹ Oum TNH, Bissek DN, Mounlom D, Tsemo VG,  Akongo UA. 2006. Programme

D'éducation a la Sexualité des Adolescents et Adolescents.  Yaoundé,

Cameroun; Femmes-Santé-Développement, Coalizão Internacional para a Saúde da Mulher.

¹² Singh S, Darroch JE, Vlassoff M, Nadeau J. 2003. Adding It Up: The Benefits of Investing in Sexual and Reproductive Health Care.  Nova York, NY: Guttmacher Institute. Disponível em: http://www.guttmacher.org/pubs/addingitup.pdf

¹³ Guttmacher Institute. 2008. Facts on Induced Abortion Worldwide factsheet. Nova York, NY: Guttmacher Institute. Disponível em: http://www.guttmacher.org/pubs/fb_IAW.pdf.

¹⁴ Macro International Inc, MEASURE DHS STATcompiler. Disponível em: http://www.measuredhs.com. Accessed            March 18, 2009.

¹⁵ Hatcher RA. 2004. Contraceptive Technology, 18^th revised edition.  Nova York, NY: Ardent Media. p. 226.

¹⁶ Ross JA e Winfrey WL.  2002.  "Unmet need for contraception in the developing world and the former Soviet Union: an updated estimate."  International Family Planning Perspectives 28(3):138.

¹⁷ Dixon-Mueller R, Germain A. 2006. "Fertility regulation and reproductive health in the Millennium Development Goals: the search for a perfect indicator."  American Journal of Public Health 97(1):45-51.

¹⁸ Gwatkin D et al. 2004.  Socio-Economic Differences in Health, Nutrition, and Population-45 Countries.  Washington DC: The World Bank, PovertyNet Library. 

¹⁹ Projeto de Políticas, Iniciativa de Política da Saúde USAID.  2007.  Inequalities in the Use of Family Planning and Reproductive Health Services: Implications for Policies and Programs.  Washington DC: Agência de Desenvolvimento Internacional dos Estados Unidos. Disponível em: http://www.healthpolicyinitiative.com/Publications/Documents/Inequalities%20in%20Use%20of%20Family%20Planning%20final%202-8-07%20bw.pdf.

²⁰ Website do PROMSEX. Disponível em: http://www.promsex.org/. Ou viste o perfil PROMSEX da IWHC. Disponível em: http://www.iwhc.org/index.php?option=com_content&task=view&id=2291&Itemid=104.

²¹ Organização Mundial da Saúde. 2007. Unsafe Abortion: Global and Regional Estimates of the Incidence of Unsafe Abortion and Associated Mortality in 2003. Geneva, Suíça: OMS. Disponível em: http://www.who.int/reproductivehealth/publications/unsafe_abortion/9789241596121/en/index.html.

²² Bankole A, Singh  S, Haas T.  1998.  "Reasons why women have induced abortions: evidence from 27 countries."  International Family Planning Perspectives 24(3):117-127.

²³  Dixon-Mueller R and Dagg PKB. 2002.  Abortion & Common Sense.  Xlibris.

²⁴ Organização Mundial da Saúde. 2003. Safe Abortion: Technical and Policy Guidance for Health Systems.  Geneva, Suíça: OMS. Disponível em: http://www.who.int/reproductivehealth/publications/unsafe_abortion/9241590343/en/index.html.

²⁵ Weeks A, ed.  2007.  "Misoprostol for reproductive health: dosage recommendations."  International Journal of Gynecology & Obstetrics 99 (Suplemento 2).

²⁶ Centro de Direitos Reprodutivos. As leis do aborto no mundo, dados informativos. 2008. Nova York: NY. Disponível em:  http://reproductiverights.org/en/document/world-abortion-laws-2008-fact-sheet..

²⁷ Singh, S. 1999. Sharing Responsibility: Women, Society & Abortion Worldwide.  Nova York, NY: Guttmacher Institute .  Disponível em: https://www.policyarchive.org/bitstream/handle/10207/5910/sharing.pdf?sequence=1.

²⁸ Warriner IK, Shah IH, eds.  2006. Preventing Unsafe Abortion and its Consequences: Priorities for Research and Action.  Nova York, NY: Guttmacher Institute. Disponível em: http://www.guttmacher.org/pubs/2006/07/10/PreventingUnsafeAbortion.pdf.

²⁹ MYSU website. Disponível em: http://www.mysu.org.uy/. Ou viste o perfil do MYSY da IWHC. Disponível em: http://www.iwhc.org/index.php?option=com_content&task=view&id=213&Itemid=115

³⁰ Organização Mundial da Saúde. 2006. Pregnancy, Childbirth, Postpartum and Newborn Care: A Guide for Essential Practice.  Geneva, Suíça: OMS.  (Ferramentas e diretrizes adicionais para parteiras, enfermeiras e médicos, incluindo melhores práticas, estão disponíveis em: www.who.int/reproductive-health/publications/maternal-newborn.en.html.)

³¹ AbouZahr C,  Wardlaw T.  2003. Antenatal Care in Developing Countries: Promises, Achievements and Missed Opportunities.  Geneva, Suíça: OMS.  Disponível em: http://www.who.int/reproductive-health/publications/antenatal_care/index.html.

³² Organização Mundial da Saúde. 2008. Factsheet on Proportion of Births Attended by a Skilled Health Worker: 2008 Updates. Geneva, Suíça; OMS. Disponível em: http://www.searo.who.int/LinkFiles/Publications_skilled_attendant_at_birth_2008.pdf.

³³ Organização Mundial da Saúde. 2004. Making Pregnancy Safer: The Critical Role of the Skilled Attendant.  Declaração conjunta da OMS, ICM e FIGO.  Geneva, Suíça: OMS. Disponível em: http://www.who.int/making_pregnancy_safer/documents/9241591692/en/index.html.

³⁴ Graham WJ, Bel JS, Bullough CHW.  "Can skilled attendance at delivery reduce maternal mortality in developing countries?"  In: Brouwere V,  Van Lerberghe W, eds. 2001. Safe Motherhood Strategies: A Review of the Evidence. Antwerp, Belgium: ITG Press.  pp. 97-129.

³⁵ Kruk ME, Prescott MR, e Galea S.  2007. "Equity of skilled birth attendant utilization in developing countries: financing and policy determinants."  American Journal of Public Health 2007(97). 

³⁶ Houweling TAJ, Ronsmans C, Campbell OMR, Kunst AE.  2007.  "Huge poor-rich inequalities in maternity care: an international comparative study of maternity and child care in developing countries."  Bulletin of the Organização Mundial da Saúde 85(10):745-754. Disponível em: http://www.who.int/bulletin/volumes/85/10/06-038588/en/index.html.

³⁷ Berer M, ed.  2007.  Maternal Mortality and Morbidity: Is Pregnancy Getting Safer for Women?  Thematic issue of Reproductive Health Matters 15(30).

³⁸ Stanton C, Blanc AK, Croft T, Choi Y.  2007. "Skilled care at birth in the developing world: progress to date and strategies for expanding coverage." Journal of Biosocial Science 39(1):109-120.

³⁹ Berer M, Ravindran TKS, eds.  1999.  Safe Motherhood Initiatives: Critical Issues.  Special issue of Reproductive Health Matters.

⁴⁰ Visita ao site Maharashtra, Índia. April 29-May 1, 2009, Adrienne Germain.
⁴¹ Black V, Brooke S, Chersich MF. 2009. "Effect of Human Immunodeficiency Virus treatment on maternal mortality at a tertiary center in South Africa." Obstetrics & Gynecology 114(2):292-299.

⁴² Sherris JD, Fox G. 1983. "Infertility and sexually transmitted disease: a public health challenge." Population Reports Series L (4):120-1.

⁴³ Wasserheit JN. 1989. "The significance and scope of reproductive tract infections among third world women." International Journal of Gynecology and Obstetrics Supplement 3:147-8.

⁴⁴Erb-Leoncavallo A, Holmes G, Jacobs G, Urdang S, Vanek J, Zarb M. 2004. Women and HIV/AIDS: Confronting the Crisis. Nova York, NY: UNAIDS, UNFPA, UNIFEM. Disponível em: http://www.unifem.org/materials/item_detail.php?ProductID=1.

⁴⁵ UNAIDS. 2009. HIV Transmission in Intimate Partner Relationships in Asia. Geneva, Suíça: UNAIDS. Disponível em: http://data.unaids.org/pub/Report/2009/intimate_partners_report_en.pdf.

⁴⁶ IWHC SWAAC profile. Disponível em: http://www.iwhc.org/index.php?option=com_content&task=view&id=137&Itemid=70.

⁴⁷ International Women's Health Coalition. Detailed analysis of 2009 CPD Resolution. Disponível em: http://www.iwhc.org/index.php?option=com_content&task=view&id=3580&Itemid=824.

⁴⁸ Comissão das Nações Unidas sobre População e Desenvolvimento. Resolução sobre a contribuição do Programa de Ação da Conferência Internacional sobre População e Desenvolvimento para as metas de desenvolvimento internacionalmente acordadas, incluindo os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio. Abril 7, 2009. Disponível em: http://www.un.org/esa/population/cpd/cpd2009/CPD42_draft_resolution.pdf.

⁴⁹ Jahan R.  2007.  "Securing maternal health through comprehensive reproductive health services: lessons from Bangladesh."  American Journal of Public Health 97(7):1186-1190.

⁵⁰ Freedman LP, Graham WJ, Brazier E, et al.  2007.  "Practical lessons from global safe motherhood initiatives: time for a new focus on implementation."  Lancet 370:1383-1391.

⁵¹ Organização Mundial da Saúde. 2006. The global shortage of health workers and its impact.  Fact sheet no. 302. Geneva, Suíça: OMS. Disponível em: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs302/en/print.html

⁵² Frankenberg E, Buttenheimn A, Sikoki B, e Suriastini W. 2009.  "Do women increase their use of reproductive health care when it becomes more available?  Evidence from Indonesia." Studies in Family Planning 40(1):27-38.

⁵³ Koenig MA, Jamil K, Streatfield PK, et al.  2007.  "Maternal health and care-seeking behavior in Bangladesh: findings from a national survey."  International Family Planning Perspectives 33(2):75-82. Disponível em: http://www.guttmacher.org/pubs/journals/3307507.pdf.

⁵⁴ Kyomuhendo GB.  2003.  "Low use of rural maternity services in Uganda: impact of women's status, traditional beliefs and limited resources." Reproductive Health Matters 11(21):16-26.

⁵⁵ Wall LL.  1998.  "Dead mothers and injured wives: the social context of maternal morbidity and mortality among the Hausa of northern Nigeria." Studies in Family Planning 29(4):341-359.

⁵⁶ Organização Mundial da Saúde.  2006. Integrating Sexual and Reproductive Health-Care Services. Department of Reproductive Health and Research, Policy Brief 2.  Geneva: OMS.

⁵⁷ Dixon-Mueller R, Germain A, Fredrick B, e Bourne K.  2009.  "Towards a sexual ethics of rights and responsibilities."  Reproductive Health Matters 16(33).

⁵⁸ Conway MD, Srishti Gupta S, e Khajavi K.  2007.  "Addressing Africa's health workforce crisis." The McKinsey Quarterly, Novembro. Disponível em: http://www.mckinseyquarterly.com.

⁵⁹ Acordado pela primeira vez na Conferência Internacional sobre População e Desenvolvimento de 1994 e reafirmada muitas vezes pelos governos e pelo sistema das Nações Unidas.

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