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On estime à 20 millions le nombre d'avortements non médicalisés - quatre sur 10 dans le monde ­- pratiqués chaque année par des prestataires non qualifiés ou par les femmes elles-mêmes¹. (L'Organisation mondiale de la santé (OMS) définit l'avortement non médicalisé comme un avortement pratiqué par un prestataire non qualifié et/ou dans des conditions non sanitaires, qu'il donne lieu ou non à des complications.) Quatre-vingt-dix-huit pour cent des avortements non médicalisés surviennent dans les pays en développement soumis à des législations très restrictives.           

L'IVG est légale dans de nombreuses circonstances ou sans restrictions de motivation dans presque tous les pays développés et dans quelques pays en développement, comme le Cambodge, la Chine, Cuba, la Guyana, l'Inde, la Mongolie, l'Afrique du Sud, la Tunisie, la Turquie et le Vietnam^2,3. D'importantes réformes ont été obtenues récemment en Colombie, en Éthiopie, au Mexique (DF) et au Népal². L'expérience a cependant démontré que ces lois libéralisées ne doivent pas être considérées comme acquises. Les forces anti-choix sont, presque partout, extrêmement bien organisées et la vigilance s'impose si l'on veut éviter ailleurs les revers essuyés récemment au Salvador, au Nicaragua et en Indonésie.

Ce dossier d'information de l'IWHC attire l'attention sur quatre messages relatifs à l'avortement médicalisé et présente une sélection d'« outils » d'activisme (sources d'information, données et idées d'action stratégique accessibles en ligne). À tous les niveaux (communautés locales, provinces, départements, états et forums internationaux), les activistes doivent convaincre les décideurs politiques et les prestataires de soins de santé que l'assurance à chaque femme d'un accès à des services sûrs de prévention et d'interruption des grossesses non désirées représente une haute priorité pour la santé publique et un droit humain fondamental⁴.

1) L'ACCES A L'AVORTEMENT SANS RISQUES EST UN DROIT DE LA FEMME

Les conventions et les accords internationaux affirment que les droits humains des femmes incluent :

• le droit de décider librement et avec discernement du nombre de leurs enfants et de l'espacement de leurs naissances, ainsi que de disposer de l'information et des moyens qui leur permettent d'exercer ce droit⁵ ;
• le droit d'être maîtresses de leur sexualité, y compris leur santé sexuelle et génésique, sans contrainte, discrimination ni violence⁶ ; et
• le droit aux meilleurs soins de santé possibles. L'accès universel à la santé [et aux soins de santé] génésique d'ici 2015 compte au nombre des objectifs du Millénaire pour le développement définis par l'ONU (www.un.org/fr/millenniumgoals).

Les accords conclus en 1994 à la Conférence internationale sur la population et le développement (CIPD) et en 1995 à la Quatrième Conférence mondiale sur les femmes appellent les gouvernements :

• à traiter l'impact de l'avortement non médicalisé comme une question de santé publique ;
• à assurer des services d'avortement médicalisé dans les cas où l'IVG n'est pas interdite par la loi; et
• dans tous les cas, à assurer un traitement humain et de qualité aux femmes souffrant de complications après avortement⁷.

Au premier bilan de la CIPD en 1999 (CIPD+5), l'Assemblée générale de l'ONU a convenu que, dans les circonstances où l'avortement n'est pas contraire à la loi, les gouvernements doivent aussi :

• former les prestataires de soins de santé et les équiper pour assurer que l'avortement soit pratiqué dans de bonnes conditions de sécurité et soit accessible, et prendre les autres mesures qui s'imposent pour assurer la santé des femmes⁸.

L'avortement est légal, dans certaines circonstances pour le moins, dans presque tous les pays. Aussi les défenseurs des droits et de la santé des femmes peuvent-ils, au minimum, tenir leurs gouvernements responsables en documentant et en publiant les accords, conventions ou traités internationaux pertinents signés ou ratifiés par leur État^{9, 10}. Dans les pays dont les lois sont plus libérales, ils peuvent veiller à garantir des services accessibles et sûrs, surtout pour les femmes défavorisées en raison de leur lieu de résidence, de leur revenu ou d'autres facteurs⁹. Dans tous les cas, le but ultime doit être de décriminaliser totalement l'avortement et d'assurer la disponibilité de services sûrs, légaux et financièrement abordables à toutes les femmes, sans discrimination, comme il leur revient en droit.

2) LES LEGISLATIONS RESTRICTIVES, SANS REDUIRE LE NOMBRE D'AVORTEMENTS PRATIQUES, ONT DES CONSEQUENCES DE SANTE ET DES REPERCUSSIONS SOCIOECONOMIQUES NEGATIVES

Les faits démontrent que les lois restrictives de l'avortement n'en réduisent pas le nombre total mais qu'elles en relèguent la pratique à la clandestinité où, faute de réglementation, elle devient plus risquée. Si les taux d'avortement globaux varient relativement peu d'une région du monde à l'autre en dépit de législations largement variables, ceux spécifiques à l'avortement non médicalisé varient considérablement suivant la légalité ou non de la procédure². Par exemple :

• En Amérique centrale et du Sud, l'IVG est, presque partout, soumise à une législation fort restrictive. En Amérique centrale, le taux d'avortement annuel est estimé à 25 IVG par millier de femmes en âge de procréer. En Amérique du Sud, il l'est à 33 pour mille². Pratiquement tous les avortements qui surviennent dans ces régions sont illégaux, non médicalisés et donc non pratiqués dans de bonnes conditions de sécurité selon la définition de l'OMS¹.
• En Afrique occidentale, où l'avortement est également fortement restreint (comme presque partout en Afrique subsaharienne), on estime à 28 le nombre d'IVG pratiquées chaque année par millier de femmes en âge de procréer. Pratiquement toutes le sont dans des conditions non médicalisées. Bien que le même taux (28 pour mille) soit relevé en Asie orientale, les lois de cette région sont libérales (en Chine et au Japon, notamment) et pratiquement toutes les IVG y sont médicalisées².
• Les taux d'avortement sont moindres en Europe de l'Ouest, du Nord et du Sud et en Amérique du Nord, même si l'IVG y est largement légale ou admise à la demande. Dans ces régions, presque tous les avortements sont médicalisés et se pratiquent dans de bonnes conditions de sécurité².

Les conséquences de l'avortement non médicalisé sur la santé des femmes et des adolescentes sont graves.

• D'après les estimations, 40 % des femmes qui subissent un avortement ou une tentative d'avortement non médicalisé présentent des complications requérant une intervention médicale. Plus d'un tiers des femmes souffrant de telles complications n'obtiennent cependant pas les soins dont elles ont besoin².
• L'éloignement des dispensaires, les coûts élevés et la crainte d'être mal traitées par le personnel médical ou d'être dénoncées aux autorités sont les principales raisons pour lesquelles les femmes ayant besoin de soins après avortement n'en obtiennent pas.
• Les complications de l'avortement non médicalisé sont la cause de 67 000 morts par an, soit un décès maternel sur huit dans le monde. Au-delà de cette stupéfiante perte de vies, l'avortement non médicalisé est du reste la cause de lésions durables et débilitantes, au préjudice de milliers de femmes aussi¹.

Et comme s'il ne suffisait pas d'empêcher les femmes d'exercer leur droit à des services sûrs, les législations restrictives procèdent aussi de manière inégale et extrêmement discriminatoire.

• Les femmes pauvres, les adolescentes et les marginalisées pour raisons sociales ou géographiques sont les plus susceptibles de s'adresser à des prestataires non qualifiés ou de recourir aux méthodes dangereuses de l'avortement autoprovoqué pour interrompre leurs grossesses non désirées².
• Au Guatemala, au Mexique, au Pakistan et en Ouganda, les femmes pauvres sont jusqu'à 75 % plus susceptibles que leurs homologues non démunies de souffrir, après un avortement, de complications requérant traitement, mais elles sont moins susceptibles d'obtenir les soins médicaux nécessaires².

L'énormité des coûts économiques, pour les femmes et leur famille, peut être désastreuse. Certaines femmes paient deux fois : d'abord le prix d'une procédure clandestine (illégale), puis celui des soins après avortement d'urgence éventuellement requis. Les prestataires médicaux qualifiés demandent généralement un prix plus élevé mais les risques de complications sont moindres, tandis que les prestataires non qualifiés demandent moins mais à plus grands risques de complications.

• Au Guatemala, les médecins du secteur privé demandent, en moyenne, entre l'équivalent de 128 et 1 026 dollars pour une procédure clandestine et les infirmières accoucheuses, entre 38 et 128 dollars ; au Pakistan, les honoraires moyens d'un médecin varient entre 50 et 104 dollars et ceux d'une infirmière accoucheuse, entre 18 et 26 dollars². Les femmes pauvres ne peuvent pas se permettre de tels prix.
• En cas de complications, les coûts des soins après avortement en établissement hospitalier sont également élevés, bien que le système de la santé publique en assume souvent la plus grosse partie. Néanmoins, les femmes traitées pour complications après avortement dans les hôpitaux du Nigeria paient en moyenne l'équivalent de 95 dollars des frais totaux de 132 dollars encourus par l'hôpital au titre des honoraires, fournitures et médicaments².

Les systèmes de santé des pays en développement soumis à des législations restrictives doivent assumer les coûts élevés de la prestation de soins d'urgence après avortement.

• Les pays d'Afrique subsaharienne et d'Amérique latine dépensent 280 millions de dollars par an pour le traitement d'urgence de l'avortement non médicalisé (davantage selon certaines estimations)¹⁴.
• En Ouganda, une législation fort restrictive combinée à l'usage de techniques conventionnelles (dilatation et curetage) pour les urgences après avortement traitées en milieu hospitalier coûte à l'État une moyenne de 45 dollars par intervention (et bien davantage en cas de complications graves). Pratiquée légalement en milieu hospitalier, l'aspiration manuelle intra-utérine (AMIU) à la demande représenterait une somme estimée à 8 dollars¹⁵.
• Au Bangladesh, le coût à l'État d'une AMIU en milieu hospitalier s'élève en moyenne à 9 dollars, par rapport à 21 dollars pour le traitement d'un avortement incomplet et à 101 dollars pour les complications plus graves. À l'échelle nationale, la prestation de l'AMIU aux fins de la « régulation menstruelle » (légale mais non accessible à toutes) épargne à l'État quelque 1,2 million de dollars par an¹⁶.

Parmi d'autres, les études évoquées ici démontrent que l'IVG pratiquée à un stade précoce par AMIU ou approche médicamenteuse en milieu clinique sous la responsabilité de prestataires de niveau intermédiaire sont sûres, efficaces et peu coûteuses^5,6,13,14,15. En décriminalisant l'avortement et en assurant l'accessibilité de services sûrs à travers le système de santé, on éliminerait largement le besoin d'installations hospitalières, de médecins spécialisés, d'approvisionnements d'urgence (pour transfusions sanguines, par exemple) et de soins à long terme coûteux imposé par l'avortement.

3) LES POLITIQUES ET LES PRATIQUES QUI ENTRAVENT L'ACCES A L'AVORTEMENT MEDICALISE DANS LES CAS OU L'IVG EST LEGALE DOIVENT ETRE ELIMINEES

De nombreuses politiques et pratiques entravent l'accès des femmes aux services sûrs auxquels elles ont droit en vertu des lois existantes, fussent-elles restrictives, modérées ou libérales. Les activistes de tous niveaux peuvent identifier ces obstacles et œuvrer pour les éliminer. Ces obstacles peuvent se présenter sous les formes suivantes^{2,10, 11} :

• interprétations étroites des lois en vigueur (définitions strictement médicales de la préservation de la vie de la femme ou de sa santé physique ou mentale, notamment)^20,21 ;
• exigences administratives inutiles imposées aux clientes et aux prestataires, telles que : dépôt d'une plainte au pénal pour les victimes d'un viol ; délais d'attente minimum ; faibles limites de gestation ; approbation par deux ou trois médecins spécialisés ; consentement parental pour les adolescentes ; exigences de licence excessives pour les établissements ou les prestataires de services ;
• manque de prestataires qualifiés, en général ou dans des zones géographiques particulières, combiné au refus des prestataires qualifiés ou même d'établissements tout entiers de pratiquer l'avortement sous aucun prétexte, même dans les circonstances reconnues par la loi ;
• formation limitée ou inexistante des médecins généralistes et des obstétriciens-gynécologues dans les facultés de médecine ou des infirmières accoucheuses et autres personnels de santé aux méthodes abortives et au traitement de l'avortement incomplet et des autres complications ;
• coûts prohibitifs à l'accès de nombreuses femmes aux services légaux auxquels elles ont droit et pour lesquels elles doivent bénéficier de soins subventionnés gratuits ou à faibles coûts ;
• faible qualité des soins de l'avortement, y compris l'usage de techniques médicales dépassées telles que la dilation et le curettage (DC) et le traitement préjudiciable des clientes à l'avortement par le personnel de santé ; et
• limitations ou interdictions relatives à l'importation, la production, la vente et/ou l'usage de médicaments et fournitures tels que les kits AMIU ou les médicaments mifépristone et misoprostol nécessaires à l'interruption sûre de la grossesse et à la gestion des avortements incomplets.

L'identification et l'élimination de chacun de ces obstacles sont nécessaires si l'on veut assurer que toutes les femmes autorisées à bénéficier de services d'avortement sûrs dans le cadre des lois et des règlements applicables puissent effectivement les obtenir^{2,4,10, 11}. Un outil d'évaluation utile aux activistes est proposé dans l'ensemble de questionnaires conçus par l'IPPF (International Planned Parenthood Federation) pour la collecte d'information concernant : les détails des lois nationales, leurs interprétations légales et leur mise en œuvre dans la pratique (raisons de santé, viol et inceste, malformation fœtale, notamment) ; les obstacles procéduraux à l'accès aux services ; la disponibilité et les coûts des services légaux et clandestins ; le milieu politique, etc.¹¹

4) EN PRESENCE DE LEGISLATIONS RESTRICTIVES, D'AUTRES APPROCHES SURES SUBSTITUTIVES A L'AVORTEMENT LEGAL DOIVENT ETRE APPUYEES CONFORMEMENT AU DROIT QUI REVIENT A TOUTES LES FEMMES DE PRENDRE, EN TOUTE LIBERTE ET AVEC DISCERNEMENT, LES DECISIONS QUI CONCERNENT LEUR CORPS ET LEUR VIE

Tant qu'il restera des restrictions légales et d'autres obstacles, il faudra assurer l'accès des femmes à d'autres sources d'information et de services, pour qu'elles ne doivent ni recourir aux méthodes autoprovoquées dangereuses et/ou inefficaces ou aux services de charlatans, ni payer les honoraires exorbitants de prestataires qualifiés, quand bien même elles en trouveraient. Les activistes peuvent entreprendre des initiatives telles que celles proposées ici dans leur pays et, au besoin, demander l'assistance de collègues qui les ont déjà lancées ailleurs :

• compiler des listes confidentielles de prestataires qualifiés disposés à aider les femmes dans le besoin à prix raisonnable, vers lesquels les clientes peuvent être orientées sans risques ;
• créer un fonds spécial de subventions, pour le transport et la prestation de services aux femmes pauvres ;
• organiser des cliniques communautaires de santé féminine (et soutenir les cliniques existantes) qui proposent une vaste gamme de services médicaux et conseils de santé sexuelle et génésique, y compris le traitement de la menstruation tardive par AMIU ou approche médicamenteuse ;
• achat de médicaments et de kits AMIU à ces fins et formation (ou aide à la formation) des prestataires de niveau intermédiaire^{21, 22} ;
• information des femmes sur la manière de provoquer elles-mêmes un avortement sans risques à l'aide d'une combinaison de mifépristone et misoprostol ou de misoprostol seul, et sur l'endroit où se procurer ces produits^{23, 24, 25} ; et
• soutien et défense des prestataires consciencieux et/ou des clientes accusées d'avoir pratiqué ou subi un avortement criminel et sélection de cas convaincants à l'appui de campagnes pour le changement des lois.

Les activistes peuvent entreprendre eux-mêmes des projets d'investigation ; recueillir les données de sources locales, départementales ou nationales et des femmes elles-mêmes ; publier les données factuelles disponibles dans les médias et à travers l'organisation de présentations aux organisations féminines, aux associations professionnelles et aux représentants politiques, entre autres groupes ; et organiser des coalitions d'individus et de groupes vouées à la réforme des lois, des politiques et des pratiques relatives à l'avortement.

OUTILS D'ACTIVISME EN LIGNE:

(Les références 2, 5 et 11 constituent des ressources essentielles)

1. Organisation mondiale de la santé. 2007. Unsafe Abortion: Global and Regional Estimates of the Incidence of Unsafe Abortion and Associated Mortality in 2003, Fifth edition. (43 pages) http://www.who.int/reproductivehealth/publications/unsafe_abortion/9789241596121/en/ (en anglais).

2. Susheela Singh et al. 2009. Abortion Worldwide: A Decade of Uneven Progress. (64 pages) http://www.guttmacher.org/pubs/AWWfullreport.pdf (en anglais).

3. Center for Reproductive Rights. 2008. « The world's abortion laws. » (2 pages) http://www.reproductiverights.org/sites/crr.civicactions.net/files/pub_fac_abortionlaws2008.pdf (en anglais).

4. Marie Stopes International. 2007. For Women's Lives and Health: Report of the Global Safe Abortion Conference, 23-24 October 2007, London, England. (48 pages, y compris un appel mondial à l'action) http://www.ipas.org/Publications/asset_upload_file876_4310.pdf (en anglais).

5. Programme d'action de la Conférence internationale sur la population et le développement. Le Caire, 1994 (§ 7.3).

6. Déclaration de Beijing et Programme d'action, Quatrième Conférence mondiale sur les femmes, 1995 (§ 96).

7. Programme d'action de la Conférence internationale sur la population et le développement. Le Caire, 1994 (§ 8, 25).

8. Rapport du Comité ad hoc plénier de la vingt et unième session extraordinaire de l'Assemblée générale, y compris les Principales mesures pour la poursuite de l'application du Programme d'action de la Conférence internationale sur la population et le développement. New York, 1999 (§ 63 i-iii)

9. International Women's Health Coalition (IWHC). 2008. « L'accès à l'avortement sans risques est un droit humain. » (3 pages) http://www.iwhc.org/index.php?option=com_content&task=view&id=3290&Itemid=747

10. Organisation mondiale de la Santé. 2004. Avortement médicalisé : Directives techniques et stratégiques à l'intention des systèmes de santé. (101 pages). http://www.who.int/reproductivehealth/publications/unsafe_abortion/9241590343/fr/index.html

11. International Planned Parenthood Federation (IPPF). 2008. Accès à l'avortement sans risque : Un outil pour évaluer les obstacles juridiques et autres. (92 pages) http://www.ippf.org/NR/rdonlyres/3B84CA69-071B-4950-BE4B-26C1CE0D9355/0/AccessToSafeAbortionFrench.pdf

12. IPAS. 2009. Fulfilling commitments under the ICPD Programme of Action and the Millennium Development Goals: Advancing women's access to safe abortion. (4 pages) http://www.ipas.org/Publications/asset-upload_file841_4165.pdf (en anglais).

13. International Women's Health Coalition (IWHC). 1999. « Five-year review of the International Conference on Population and Development, New York, 1999. » http://www.iwhc.org/index.php?option=com_content&task=view&id=3367&Itemid=548 (en anglais).

14. Michael Vlassoff et al. 2009. « Estimates of health care system costs of unsafe abortion in Africa and Latin America. » International Perspectives on Sexual and Reproductive Health 35(3):114-121. http://www.guttmacher.org/pubs/journals/3511409.pdf (en anglais avec résumé en français).

15. Heidi B. Johnston, Maria F. Gallo et Janie Benson. 2007. « Reducing abortion costs to health systems. » 2007. id21 health focus. (4 pages) http://www.guttmacher.org/pubs/id21.pdf (en anglais).

16. Sandra Sáenz de Tejada, Elena Prada et Gonzalo Ball. 2006. Morbilidad por aborto en Guatemala: Una visión de la comunidad. Informe Ocasional No. 27. New York: Guttmacher Institute (56 pages) http://www.guttmacher.org/pubs/2006/11/09/or_27.pdf (en espagnol).

17. International Medical Advisory Panel (IMAP) Statement on Safe Abortion. 2006. (7 pages) http://www.ippf.org/en/Resources/Medical/IMAP+Statement+May+2006.htm (en anglais).

18. Gynuity Health Projects. 2009. Prestation de l'avortement médicamenteux : Un Manuel introductif. Deuxième édition. (76 pages) http://gynuity.org/downloads/MA_guidebook_2nd_ed_fr.pdf.

19. Organisation mondiale de la santé. 2008. « Mid-level providers are a safe alternative to doctors for first-trimester abortions in developing countries. » (2 pages) http://whqlibdoc.who.int/hq/2008/WHO_RHR_HRP_08.15_eng.pdf (en anglais).

20. International Planned Parenthood Federation (IPPF), Western Hemisphere Region. 2009. Legal Abortion: A Comparative Analysis of Health Regulations. A review of Latin America and selected countries in Europe and Africa. (202 pages) http://www.ippfwhr.org/sites/default/files/Legal_Abortion.pdf (en anglais).

21. Ana Cristina Gonzalez Vélez et Juanita Durán. 2008. Causal Salud: Interrupción Legal de Embarazo: Ética y Derechos Humanos. Bogotá, Colombia: Federacion Latinoamericana de Sociedades de Obstétrica y Gynecología (FLAGSOG). (286 pages)

http://www.clacai.org/index.php?option=com_rokdownloads&view=file&Itemid=14&id=95:causalsaludinterrupcionlegaleticayddhh (en espagnol)

22. http://www.ipas.org/Topics/Training.aspx?ht= (formations à l'intention des prestataires de services d'avortement) (en anglais et en espagnol).

23. http://www.womancareglobal.com (pour l'achat de kits AMIU et d'autres produits) (en anglais).

24. Consortio LatinoAmericano contra el aborto inseguro (CLACAI). "El uso del misoprostol." (5 pages) http://www.clacai.org/index.php?option=com_rokdownloads&view=file&Itemid=14&id=97:folletousodelmisoprostol (en espagnol)

25. http://www.misoprostol.org (en anglais, avec recommandations de dosage également présentées en russe)

26. http://www.womenonweb.org/index.php?lang=fr (commande en ligne de mifépristone-misoprostol, pour les femmes des pays sujets à des législations restrictives) (en français, anglais, arabe, espagnol, néerlandais, polonais et portugais).

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