Cerca de 20 milhões de abortos inseguros - quatro de cada 10 abortos no mundo inteiro - são feitos por ano por pessoal médico inepto ou pelas próprias mulheres.¹ [A Organização Mundial da Saúde (OMS) define o aborto inseguro como a ação realizada por um provedor não qualificado e/ou em condições insalubres, resulte ou não em complicações.]  Noventa e oito por cento desses abortos inseguros são feitos nos países em desenvolvimento com leis altamente restritivas.

O aborto é legal em base ampla ou sem restrição quanto ao motivo em quase todos os países desenvolvidos e em alguns países em desenvolvimento, tais como Camboja, China, Cuba, Guiana, Índia, Mongólia, África do Sul, Tunísia, Turquia e Vietnã.^2,3   Foram recentemente introduzidas reformas importantes na Colômbia, Etiópia, México (DF) e Nepal.²  No entanto, a experiência tem comprovado que não se pode simplesmente assumir a liberalização dessas leis.  As forças contrárias à livre escolha são altamente organizadas em quase todas as partes e os defensores de direitos precisam estar atentos para impedir que revezes, tais como os ocorridos recentemente em El Salvador, Nicarágua e Indonésia, ocorram em outros lugares.

Esta informação da IWHC destaca resumidamente quatro mensagens sobre aborto seguro e apresenta uma seleção de "ferramentas" para a defesa de direitos - recursos com informação, evidências e ideias para ação estratégica que podem ser acessados on-line.  Os defensores de direitos em todos os níveis - comunidades locais, níveis estadual e nacional e fóruns internacionais - precisam convencer os responsáveis pela formulação de políticas e os provedores de cuidados da saúde que assegurar a todas as mulheres o acesso a serviços seguros de prevenção e terminação da gravidez é uma prioridade pública urgente e um direito humano básico.⁴

1) O ACESSO AO ABORTO SEGURO É UM DIREITO DA MULHER

As convenções e acordos internacionais afirmam que os direitos humanos da mulher incluem: 

• O direito de decidir livre e responsavelmente sobre o número e espaçamento de filhos e dispor da informação e dos meios para fazê-lo⁵;
• O direito de decidir em assuntos relacionados com a própria sexualidade, incluindo a saúde sexual e reprodutiva, livre de coerção, discriminação e violência; e⁶
• O direito de obter os mais altos padrões possíveis de cuidados da saúde. Conseguir o acesso universal aos cuidados da saúde reprodutiva até 2015 é um dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio das Nações Unidas - www.un.org/millenniumgoals). 

Acordos celebrados na Conferência Internacional sobre População e Desenvolvimento (CIPD) de 1993 e na Quarta Conferência Mundial sobre a Mulher de 1995 instam os governos ao seguinte:⁷

• Focar o impacto do aborto inseguro sobre a saúde pública;
• Prestar serviços seguros nos casos em que o aborto não for contrário à lei; e
• Em todos os casos, assegurar a qualidade e o tratamento humanitário das complicações do aborto.

Na revisão quinquenal da CIPD em 1999, a Assembleia Geral das Nações Unidas concordou em que, quando o aborto não for contrário à lei, os governos deveriam:

• Capacitar e equipar os provedores de serviços de saúde a fim de assegurar que o aborto seja seguro e acessível, bem como tomar outras medidas para garantir a saúde da mulher⁸.  

Como o aborto é legal em algumas circunstâncias em quase todos os países, os defensores dos direitos e da saúde da mulher podem, no mínimo, responsabilizar seus governos pela documentação e divulgação de acordos, convenções e tratados internacionais pertinentes, assinados ou ratificados por eles.^{9, 10}  Nos países com leis mais liberais os defensores podem procurar garantir que os serviços sejam acessíveis e seguros, especialmente para mulheres em situação de desvantagem devido ao local de residência, renda ou outros fatores.⁹   A meta final em todos os casos deve ser descriminalizar inteiramente o aborto e assegurar que serviços seguros, legais e economicamente acessíveis estejam disponibilizados a todas as mulheres sem discriminação, como é seu direito. 

2) AS LEIS RESTRITIVAS NÃO REDUZEM O NÚMERO DE ABORTOS E TÊM CONSEQUÊNCIAS NEGATIVAS PARA A SAÚDE, BEM COMO SOCIAIS E ECONÔMICAS

A evidência mostra que as leis restritivas não reduzem o número total de abortos, mas, ao contrário, levam-nos à clandestinidade onde não são regulados nem seguros.  Embora as taxas totais de aborto variem relativamente pouco em todas as regiões do mundo, apesar da ampla divergência de regulamentações legais em cada região, as taxas de aborto inseguro variam drasticamente conforme a situação legal.²   Por exemplo:

• Na América Central e América do Sul o aborto é altamente limitado por lei em quase todas as partes. Na América Central cerca de 25 abortos são feitos anualmente por cada 1.000 mulheres de idade reprodutiva e na América do Sul esta cifra atinge 33 de cada 1.000.²  Praticamente todos os abortos feitos nestas regiões são ilegais e inseguros, de acordo com a definição da OMS.¹
• Na África Ocidental, onde o aborto também é altamente limitado (como ocorre em quase todas as partes da África Subsaariana), cerca de 28 abortos são feitos por ano por cada 1.000 mulheres em idade reprodutiva, praticamente todos eles inseguros.  Embora no Leste da Ásia ocorra a mesma taxa de aborto (28 por 1.000), as leis sobre aborto nesta região são liberais (por exemplo, na China e no Japão) e quase todos os abortos são feitos com segurança.² 
• As taxas de aborto são mais baixas na Europa Ocidental e no Norte e Sul da Europa e na América do Norte, apesar do fato de o aborto ser legal em bases muito amplas ou a pedido. Praticamente todos os abortos nessas regiões são classificados como seguros.²

As consequências do aborto inseguro para a saúde das mulheres e meninas adolescentes são graves. 

• Cerca de 40% das mulheres objeto de aborto inseguro ou de tentativas de aborto sofrem complicações que requerem tratamento médico; no entanto, mais de um terço das mulheres com complicações não recebe os cuidados médicos de que necessita.²
• A distância do posto de saúde, altos custos e medo de tratamento precário por parte do pessoal da saúde ou de serem reportadas às autoridades legais são as razões principais por que as mulheres que necessitam cuidados pós-aborto não o recebem.
  
• Complicações causadas por aborto inseguro causam 67.000 mortes por ano - uma de cada oito mortes maternas em âmbito mundial. Além dessa perda assombrosa de vida, o aborto inseguro também causa lesões duradouras e debilitantes a milhares de outras mulheres.

As leis restritivas não somente impedem as mulheres de exercer seu direito a serviços seguros, mas o fazem de forma desigual e com resultados altamente discriminatórios.  

• Mulheres de baixa renda, meninas adolescentes e as mulheres social ou geograficamente marginalizadas têm maior probabilidade de procurar os serviços de provedores não qualificados ou de usar métodos perigosos de autoindução para terminar uma gravidez não desejada.²
• Na Guatemala, México, Paquistão e Uganda, as mulheres pobres tinham uma probabilidade 50% maior do que as mulheres não pobres de sofrer complicações do aborto que requerem tratamento, mas tinham menor probabilidade do que as mulheres não pobres de receber cuidados médicos.² 

Os elevados custos econômicos para as mulheres e suas famílias podem ser desastrosos.  Algumas mulheres pagam duas vezes: a primeira por um procedimento clandestino (ilegal) e a segunda se precisarem de cuidados de emergência pós-aborto.  Os provedores médicos qualificados geralmente cobram mais, porém os riscos de complicações são menores, ao passo que os provedores não qualificados cobram menos, mas com riscos de complicações maiores.

• Na Guatemala, médicos particulares cobram, em média, de US$ 128 a US$ 1.026 por um procedimento clandestino e as enfermeiras-parteiras cobram de US$ 38 a US$ 128; no Paquistão a média de honorários médicos variam de US$ 50 a US$ 104 e a de uma enfermeira-parteira de US$ 18 a US$ 26.²  As mulheres pobres não têm condições de pagar esses preços.
• Os custos de cuidados hospitalares pós-aborto por complicações também são altos, embora mais frequentemente o sistema de saúde pública arque com a maior parte desse ônus.  No entanto, as mulheres tratadas por complicações de aborto nos hospitais da Nigéria pagam uma média de US$ 95 dos custos hospitalares totais de US$ 132, incluindo honorários, suprimentos e medicamentos.

  Os sistemas de saúde dos países em desenvolvimento com leis restritivas arcam com os elevados custos da prestação de cuidados de emergência pós-aborto. 

• Os países da África Subsaariana e da América Latina gastam US$ 280 milhões por ano em tratamento de emergência de aborto inseguro (e mais ainda de acordo com outras estimativas).¹⁴ 
• Em Uganda uma lei sobre aborto altamente restritiva, juntamente com o uso de técnicas convencionais (dilatação e curetagem) para emergências pós-aborto em hospitais custa em média ao governo US$ 45 (muito mais no caso de complicações graves).  A aspiração manual a vácuo (MVA) , em hospital e legal, a pedido custaria cerca de US$ 8.¹⁵
• Em Bangladesh, o custo para o governo de proporcionar MVA em um hospital custa cerca de US$ 9, em comparação com US$ 21 para o tratamento de aborto incompleto e US$ 101 no caso de complicações mais graves. Em âmbito nacional, o procedimento de MVA para "regulação menstrual" (legal, porém não acessível a todos) economiza ao governo cerca de US$ 1,2 milhão por ano.¹⁶ 

Estes e outros estudos demonstram que a terminação antecipada da gravidez por MVA ou por medicamento em clínicas de saúde por pessoal de nível intermediário são procedimentos seguros, eficazes e de baixo custo.^5,6,13,14,15  A descriminalização do aborto e acessibilidade de serviços seguros por meio do sistema de saúde eliminaria em grande parte a necessidade relacionada com o aborto de utilização de instalações hospitalares, serviços médicos especializados, suprimentos de emergência (por exemplo, transfusões de sangue) e cuidados de longo prazo dispendiosos.

3) DEVEM SER ABOLIDAS AS POLÍTICAS E PRÁTICAS QUE IMPEDEM O ACESSO AO ABORTO SEGURO ONDE HOUVER DISPONIBILIDADE DE TERMINAÇÕES LEGAIS

Muitas políticas e práticas impedem o acesso das mulheres a serviços seguros a que têm direito sob as leis existentes, sejam estas restritivas, moderadas ou liberais.  Os defensores de direitos em todos os níveis podem identificar esses obstáculos e empenhar-se em eliminá-los.  Essas barreiras incluem o seguinte:^{2,10, 11} 

• Interpretações estreitas das leis atuais, tais como definições estritamente médicas relacionadas com a preservação da vida da mulher ou de sua saúde física ou mental.^{20, 21}
• Requisitos administrativos desnecessários para clientes e provedores, tais como prova de acusações criminosas no caso de vítimas de estupro; períodos mínimos de espera; limites à curta gestação; aprovações por parte de dois ou três especialistas médicos; consentimento dos pais no caso de meninas adolescentes; requisitos excessivos de licenciamento para instalações ou provedores de aborto; e outros obstáculos.
• Escassez de provedores qualificados, em áreas geográficas gerais ou específicas, juntamente com a recusa de provedores qualificados ou até mesmo de instalações inteiras para fazer abortos em qualquer circunstância, mesmo por motivos permitidos por lei.
• Treinamento limitado ou ausência de treinamento em métodos de aborto e no tratamento de abortos incompletos e outras complicações para médicos clínicos gerais e obstetras-ginecologistas em faculdades de medicina e de enfermeiras-parteiras e de outro pessoal da saúde.
• Altos custos que impedem muitas mulheres de ter acesso a serviços legais aos quais têm direito e para os quais precisam de cuidados subsidiados de baixo ou nenhum custo.
• Qualidade precária de cuidados relacionados com o aborto, incluindo o uso de técnicas médicas obsoletas, tais como dilatação e curetagem (D&C) e o tratamento preconceituoso de clientes de aborto por parte do pessoal de cuidados da saúde; e
• Limitações ou proibições sobre a importação, fabricação, venda e/ou uso de medicamentos e equipamentos, tais como kits de MVA ou mifepristone e misoprostol necessários para a terminação segura da gravidez e gestão do aborto incompleto.

É preciso identificar e eliminar cada um desses obstáculos, a fim de assegurar que todas as mulheres elegíveis aos serviços de aborto seguro, de acordo com as leis e regulamentações atuais, possam recebê-los.^{2,4,10, 11} Uma ferramenta útil de avaliação para os defensores de direitos é o conjunto de questionários preparados pela International Planned Parenthood Federation (Federação Internacional de Paternidade Planejada) para coleta de informação sobre detalhes de leis nacionais, interpretações legais e implementação na prática (por exemplo, motivos de saúde, estupro e incesto, má formação fetal); obstáculos procedimentais ao acesso a serviços; disponibilidade e custo de serviços tanto legais como clandestinos; ambiente político; e várias outras questões.¹¹

4) ONDE ESTIVEREM EM VIGOR LEIS RESTRITIVAS, DEVEM SER APOIADAS ALTERNATIVAS AO ABORTO LEGAL, RECONHECENDO O DIREITO DE TODAS AS MULHERES DE TOMAR DECISÕES LIVRES E RESPONSÁVEIS RELACIONADAS COM SEU CORPO E SUA VIDA

Enquanto persistirem restrições legais e outros obstáculos, as mulheres devem ter acesso a fontes alternativas de informação e serviços para não precisarem recorrer a métodos perigosos e/ou ineficazes de autoindução ou a charlatães ou pagar quantias exorbitantes a provedores qualificados se puderem encontrá-los.  Os defensores de direitos podem empreender iniciativas - tais como as abaixo indicadas - no respectivo país e, quando necessário, procurar assistência de colegas que vêm fazendo isso em outros lugares:

• Compilar listas sigilosas de provedores qualificados de aborto, dispostos a atender a mulheres em necessidade por um pagamento razoável, aos quais as clientes possam ser indicadas com segurança.
• Criar um fundo especial para subsidiar o transporte e serviços a mulheres de baixa renda.
• Organizar clínicas comunitárias dedicadas aos cuidados de saúde das mulheres (apoiar as clínicas existentes) que ofereçam uma série de serviços médicos e de aconselhamento em saúde sexual e reprodutiva, incluindo o tratamento de falha menstrual com MVA ou medicamento.
• Comprar medicamentos e kits de aspiração a vácuo para esses propósitos e oferecer capacitação nestas aptidões (ou enviar a outro lugar para capacitação) profissionais da saúde de nível médio.^{21, 22}
• Informar as mulheres sobre como induzir por si próprias o aborto seguro com uma combinação de mifepristone e misoprostal ou somente misoprostol e onde obter esses produtos;^{23, 24, 25} e
• Apoiar e defender provedores conscienciosos e/ou mulheres clientes acusados de aborto criminal e selecionar casos convincentes para campanhas em prol de mudanças na lei.

Os defensores de direitos podem empreender projetos de investigação por conta própria; coletar dados de fontes locais, estaduais ou nacionais e das próprias mulheres; publicar comprovações disponíveis na mídia e por meio de apresentações a organizações femininas, associações profissionais e representantes políticos, entre outros grupos; e organizar coalizões de indivíduos e grupos empenhados e reformar as leis, políticas e práticas relacionadas com o aborto. 

FERRAMENTAS DE DEFESA DE DIREITOS ON-LINE:

(As referências 2, 5 e 11 são recursos essenciais)

1. Organização Mundial da Saúde.  2007.  Unsafe Abortion: Global and Regional Estimates of the Incidence of Unsafe Abortion and Associated Mortality in 2003, Fifth edition. (43 páginas) www.who.int/reproductivehealth/publications/unsafe_abortion/9789241596121/en/index/html

2. Susheela Singh et al.  2009.  Abortion Worldwide: A Decade of Uneven Progress.  (64páginas) http://www.guttmacher/org/pubs/AWWfullreport.pdf. 

3. Center for Reproductive Rights.  2008.  The world's abortion laws. (2 páginas) http://www.reproductiverights.org/sites/crr.civicactions.net/files/pub_fac_abortionlaws2008.pdf

4. Marie Stopes International.  2007.  For Women's Lives and Health: Report of the Global Safe Abortion Conference, 23-24 October 2007, London, England. (48 páginas) http://www.ipas.org/Publications/asset_upload_file876_4310.pdf.  Inclui um Apelo Global para a Ação.

5. Programa de Ação da Conferência Internacional sobre População e Desenvolvimento. Cairo, 1994. (parágrafo 7.3)

6. Declaração de Beijing e Plataforma para Ação, Quarta Conferência Mundial sobre a Mulher, 1995.  (parágrafo 96)

7. Programa de Ação da Conferência Internacional sobre População e Desenvolvimento. Cairo, 1994 (parágrafos 8, 25)

8. Report of the Ad Hoc Committee of the Whole of the Twenty-first Special Session of the General Assembly, including Key Actions for the Further Implementation of the Programme of Action of the International Conference on Population and Development. Nova York, 1999 (parágrafo  63 i-iii)

9. International Women's Health Coalition.  2008. Access to safe abortion is a human right (3 páginas) http://www.iwhc.org/index.php?option=content&task=view&id=2610

10. Organização Mundial da Saúde.  2003.  Safe Abortion: Technical and Policy Guidance for Health Systems.  (106 páginas) www.who.int/reproductivehealth/publications/unsafe_abortion/9789241596121/en/index/html

11. International Planned Parenthood Federation (IPPF).  2008.  Access to safe abortion: A tool for assessing legal and other obstacles. (92 páginas) http://ippf.org/NR/rdonlyres/6649ED84-2EA1-4C88-8A86-CA19BBB19463/0/AbortionLawToolkit.pdf

12. IPAS.  2009.  Fulfilling commitments under the ICPD Programme of Action and the Millennium Development Goals: Advancing women's access to safe abortion.  (4 páginas) http://www.ipas.org/Publications/asset-upload_file841_4165.pdf

13. International Women's Health Coalition.  1999.  Five-year review of the International Conference on Population and Development, Nova York, 1999.  http://www.iwhc.org/index.php?option=com_content&task=view&itemid=1226

14.  Michael Vlassoff et al.  2009.  Estimates of health care system costs of unsafe abortion in Africa and Latin America."  International Perspectives on Sexual and Reproductive Health, 35(3):114-121.  http://www.guttmacher.org/pubs/journals/3511409.pdf

15. Heidi B. Johnston, Maria F. Gallo e Janie Benson.  2007.  Reducing abortion costs to health systems. 2007.  id21 health focus. (4 páginas) http://www.guttmacher.org/pubs/id21.pdf

16. Sandra Sáenz de Tejada, Elena Prada et Gonzalo Ball. 2006. Morbilidad por aborto en Guatemala: Una visión de la comunidad. Informe Ocasional No. 27. New York: Guttmacher Institute (56 pages) http://www.guttmacher.org/pubs/2006/11/09/or_27.pdf (en espanhol).

17.  Internal Medical Advisory Panel (IMAP) Statement on Safe Abortion.  2006.  (7 páginas) http://www.ippf.org/en/Resources/Medical/IMAP+Statement+May+2006.htm

18. Gynuity Health Projects.  2009.  Providing Medical Abortion in Low-Resource Settings: An Introductory Guidebook.  Segunda edição.  (80 páginas) http://www.gynuity.org/downloads/Medical_abortion_guidebook_2nd_Ed.pdf.

19. Organização Mundial da Saúde.  2008.  Mid-level providers are a safe alternative to doctors for first-trimester abortions in developing countries. (2 páginas) http://whqlibdoc/who.int/hq/2008/WHO_RHR_HRP_08.15_eng.pdf

20. International Planned Parenthood Federation (IPPF), Região do Hemisfério Ocidental.  2009.  Legal Abortion: A Comparative Analysis of Health Regulations. A review of Latin America and selected countries in Europe and Africa. (202 páginas)  http://www.ippfwhr.org/files/Legal_Abortion.pdf

21. Ana Cristina Gonzalez Vélez e Junita Durán.  2008.  Causal Salud: Interrupción Legal de Embarazo: Ética y Derechos Humanos.  Bogotá, Colômbia: Federacion Latinoamericana de Sociedades de Obstétrica y Gynecología (FLAGSOG).  (286 páginas) http://www.clacai.org/home/images/img/causalsaludinterrupcionlegaleticayddhh.pdf

22. http://www.ipas.org/Topics/Training.aspx?ht=   (oportunidades de capacitação para provedores de aborto)

23. http://www.womancareglobal.com (compra de kits de aspiração e outros produtos)

24. Consortio LatinoAmericano contra el aborto inseguro (CLACAI).  El uso del misoprostol. (5 páginas) http://www.clacai.org/home/images/img/folletousodemisoprostol.pdf

25. http://www.misoprostol.org (em inglês, com recomendações de dosagem também em russo)

26. http://www.womenonweb.org (pedidos de mifepristone-misoprostol on-line, para mulheres residentes em países com leis restritivas) (em árabe, espanhol, francês, holandês, inglês e português)

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